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關於對《江門市基本醫療保險管理辦法》公開征求意見的公告

來源:江門市人力資源和社會保障局      時間:2017.05.09
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根據市委、市政府“加快我市醫療保險城鄉一體化建設,逐步提高醫療保險保障水平”的部署要求,結合422市政府十五屆7次常務會議審議透過的《江門市基本醫療保險城鄉一體化改革方案》,為確保我市醫療保險城鄉一體化制度的順利實施和有效銜接,江門市人力資源和社會保障局會同江門市財政局、江門市社會保險基金管理局起草了《江門市基本醫療保險管理辦法(公開征求意見稿)》,前期已向各市(區)人民政府和市有關單位征求意見,現向社會公開征求意見,歡迎和感謝社會各界人士提出意見和建議。
公開征求意見時間:201759日至2017523
傳真:0750-3323996
電子郵箱:jm3935232@163.com
來函請寄:江門市堤東路93號江門市人力資源和社會保障局,並注明江門市基本醫療保險管理辦法征求意見
郵政編碼:529051
 
附件:江門市基本醫療保險管理辦法(公開征求意見稿)

江門市基本醫療保險管理辦法
(公開征求意見稿
 
第一章 總則
第一條為建立健全本市基本醫療保險制度,保障參保人的基本醫療需求,根據《中華人民共和國社會保險法》(中華人民共和國主席令第三十五號)及《江門市基本醫療保險城鄉一體化改革方案》(江府〔2017 號)等有關規定,結合本市實際,制定本辦法。
第二條本市基本醫療保險制度,實行市級統籌,各區(市)分級管理。基本醫療保險由一檔、二檔構成。一檔包括住院統籌、特定病種門診補助、普通門診統籌、大病保險等待遇;二檔待遇在一檔待遇的基礎上提高住院統籌、特定病種門診補助和普通門診統籌等待遇,並設定個人賬戶。
第三條本辦法適用於本市行政區域內按以下規定參保的用人單位和人員:
(一)一檔參保範圍對象:
1.本市戶籍的未就業城鄉居民可以城鄉居民身份參加一檔
2.非本市戶籍的本市各類全日制普通大專院校(含高職、民辦大專、獨立學院)本專科學生和研究生(含港、澳、台、華僑學生)、中職技校(含民辦中職技校)和中、小學接受全日制教育的學生,以及幼兒園、託兒所兒童可以城鄉居民身份參加一檔
3.在本市參加社會保險的異地務工人員(以下簡稱異地務工人員)的學齡前子女(含新生兒)可以城鄉居民身份參加一檔
4.本市行政區域內所有企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和有僱工的個體工商戶(含中央、省和其他外地駐本市單位,以下簡稱用人單位)及其所屬全部員工(含有僱工的個體工商戶業主,以下簡稱職工)應當以職工身份參加一檔,其達到法定退休年齡或退休的人員(以下簡稱職工退休人員)可以職工身份參加一檔;
5.在本市領取失業保險金期間的失業人員(以下簡稱失業人員)應當以職工身份參加一檔;
6.本市戶籍的靈活就業人員以及未在用人單位以職工身份參加基本醫療保險的本市戶籍的非全日制從業人員(以下簡稱靈活就業人員)可以職工身份參加一檔;
7.在本市註冊登記的無僱工的個體工商戶(以下簡稱無僱工的個體工商戶)可以職工身份參加一檔。
(二)以下範圍對象以職工身份參加一檔的,應當參加二檔:
1.用人單位、職工和失業人員;
2.職工退休人員、靈活就業人員和無僱工的個體工商戶。
上述以城鄉居民身份參加一檔的人員以下統稱為城鄉居民身份參保人,以職工身份同時參加一檔、二檔的人員以下統稱為職工身份參保人。
第四條本市基本醫療保險制度應遵循廣覆蓋、保基本、可持續、公平與效率相結合、權利與義務相對應、籌資和保障水平與社會經濟發展水平相適應的原則。
第五條市政府對基本醫療保險工作負總責。各區(市)政府對本行政區域基本醫療保險工作負責。
各級社會保險行政部門主管本行政區域內基本醫療保險管理工作,負責基本醫療保險的統籌規劃、政策制定、監督和管理。
各級社會保險經辦機構承擔基本醫療保險的業務經辦工作,負責基本醫療保險登記、個人權益記錄、城鄉居民身份參保人基本醫療保險費征繳、基本醫療保險待遇支付以及定點醫療機構和定點零售藥店等基本醫療保險服務機構的協議管理等工作。
各級財政部門會同人力資源社會保障、民政、殘聯等部門,在每年年底前做好次年財政補助資金測算工作。各級財政部門負責將財政補助資金納入年度預算安排,對基金使用情況進行監督管理;加強大病保險資金監督管理,配合做好大病保險保障水平和籌資標準等調整工作;各區(市)財政部門確保在規定時間內把財政補助資金及參保人繳納參保費全額上劃市財政局社會保障基金財政專戶(以下簡稱市社保基金財政專戶)。
各級衛生計生部門負責對定點醫療機構進行監督和管理,加強醫療服務監管,規范醫療行為,控制醫療費用不合理增長,加快社區衛生服務機構建設,為參保人員提供基本醫療服務。
各級地稅部門負責職工身份參保人基本醫療保險費的征收,並按時足額劃入市社保基金財政專戶。
各級食品藥品監管部門負責對定點醫藥機構進行監管,加強藥品品質監管,為參保人提供零售藥品服務。
各級教育部門按屬地管理原則負責在校學生的參保宣傳發動工作,指導學校做好參保工作,協助人力資源社會保障部門辦理學生參保繳費手續。
各級民政部門負責對低保對象、低收入家庭、特困供養人員、優撫對象等困難居民的資格進行核定,組織並落實參保,協助做好參保資金籌措工作。
各級殘聯負責對重度殘障人、精神和智力殘障人的殘障類別和等級進行核定,組織並落實參保,協助做好參保資金籌措工作。
各級發展改革部門負責對定點醫療機構醫療服務價格進行管理。
各級宣傳、機構編制、審計、監察、公安等部門,按各自職責,切實做好基本醫療保險管理服務工作,協同實施本辦法。
第六條市人力資源社會保障局、市財政局、市地稅局、市社保局根據本市經濟發展水平、社會收入水平、醫療消費水平以及基金收支情況,對基本醫療保險基金籌資水平和待遇水平等提出調整意見,報市政府批准後公佈執行。
 
第二章 參保繳費
第七條以自然年度(每年11日至1231)為一個基本醫療保險年度。參加基本醫療保險的用人單位及個人應按時足額繳納基本醫療保險費。
第八條以城鄉居民身份參加基本醫療保險的,實行個人繳費和政府財政補助相結合。其中,下列本市戶籍的困難居民(以下簡稱困難居民)參保的,憑縣級以上民政、殘聯出具的有關證明材料由政府各級財政全額補助,個人免繳費:
(一)最低生活保障對象(含最低生活保障家庭兒童);
(二)重度殘障人(含重度殘障兒童);
(三)低收入家庭中60歲以上的老年人、未成年人(含納入特睏人員救助供養範圍的兒童)和低收入重病患者,其中低收入家庭是指各區(市)民政部門核發低收入家庭證的家庭,低收入重病患者是指低收入家庭中持有本市社會保險經辦機構核發惡性腫瘤(放療、化療期間)、慢性腎功能衰竭(需透析)、器官移植抗排異、血友病、再生障礙性貧血特定病種專用證的人員;
(四)孤兒(指民政部門認定的享受孤兒基本生活費的人員);
(五)特困供養人員;
(六)困難轉覆退軍人等優撫對象(指符合江辦發〔200810號文規定條件的三類人員:第一類既享受低保救濟且享受定恤定補的優撫對象;第二類為隻享受低保救濟的優撫對象;第三類為隻享受定恤定補的優撫對象);
(七)精神和智力殘障人;
(八)建檔立卡的貧睏人員。
上述困難居民個人繳費部分由各區(市)財政、城鄉基本醫療救助金、殘障人就業保障基金按現行優惠政策給予補助,個人免繳費。對計生優待戶(農村獨生子女戶和純生二女結扎戶)的補助辦法按各區(市)原規定執行。如今後有新規定的,按新規定執行。
困難居民範圍有調整的,以每年公佈的範圍確定。
第九條以職工身份參加基本醫療保險的,職工分別由用人單位和個人共同繳費;失業人員的基本醫療保險費從失業保險基金中支付;靈活就業人員和無僱工的個體工商戶的基本醫療保險費由個人全額承擔。
第十條繳費基數。
(一)城鄉居民身份參保人。個人繳費基數按本市上上年度城鄉居民人均可支配收入確定。
(二)職工身份參保人。用人單位以應當參加基本醫療保險的職工的繳費工資之和為繳費基數、職工以本人工資為繳費基數。參保職工本人工資超過最低繳費基數300%以上部分不計征;低於最低繳費基數的,按最低繳費基數計征。失業人員、靈活就業人員和無僱工的個體工商戶按對應年度的最低繳費基數參保繳費。最低繳費基數分三年達到省、市公佈的本市上上年度在崗職工月平均工資的80%,分別為:201865%201975%,從2020年起為80%。具體標準經市政府批准後執行。
第十一條繳費費率。
(一)以城鄉居民身份參加基本醫療保險的,繳費費率2018年、2019年分別為1.2%1.4%,從2020年起為1.6%。國家和省規定的個人繳費高於本市規定的城鄉居民個人繳費標準時,按國家和省規定執行;財政補助標準根據國家和省的規定執行。
(二)以職工身份參加基本醫療保險的:
1.用人單位和職工。一檔繳費費率為3.5%,其中用人單位為3.0%,個人為0.5%;二檔繳費費率2017年下半年、2018年分別為4.5%4.3%,從2019年起為4.0%,其中用人單位逐年降低繳費費率,2017年下半年、2018年、分別為3.0%2.8%,從2019年起為2.5%,職工個人繳費費率統一為1.5%
2.失業人員、靈活就業人員和無僱工的個體工商戶。達到法定退休年齡前,一檔、二檔繳費費率合計2017年下半年、2018年分別為8.0%7.8%,從2019年起為7.5%;達到法定退休年齡後,一檔、二檔繳費費率合計2017年下半年、2018年分別為6.0%5.8%,從2019年起為5.5%
第十二條城鄉居民身份參保人在每年101日至1231集中繳費,分別向戶籍、學校所在地或異地務工人員參保所在地指定的基本醫療保險費征收服務機構一次性繳納下一年度全年的基本醫療保險費(中途不退費)。城鄉居民身份參保人應按繳費標準依時足額存入個人繳費賬戶,因個人存入金額不足等個人原因導致扣繳個人費用不成功的,不能享受相應醫保待遇的責任由本人負責。其中,下列特定城鄉居民(以下簡稱中途參保人員)可在基本醫療保險年度內以城鄉居民身份中途參加基本醫療保險的,並按規定的全年繳費標準繳費:
(一)本市戶籍和異地務工人員的新生兒;
(二)當年本市新入學(含幼兒園、託兒所)或轉學(含幼兒園、託兒所)的非本市戶籍在校生;
(三)當年本市戶籍的就業轉失業人員(含跨年按規定領取完失業保險金人員);
(四)當年本市戶籍的職工退休人員;
(五)當年本市戶籍的退伍軍人、刑釋人員和市外戶籍新遷入人員;
(六)未參保的困難居民。
第十三條職工身份參保人繳費辦法。職工身份參保人逐月向地稅部門申報繳費。
(一)用人單位和職工。用人單位和職工向用人單位屬地地稅部門逐月申報繳納基本醫療保險費,由地稅部門按屬地管理原則按月全責征收,其中,職工應當繳納的社會保險費由用人單位代扣代繳。
(二)失業人員、靈活就業人員和無僱工的個體工商戶。失業人員由屬地社會保險經辦機構逐月託收並按時向地稅部門支付;失業人員繳費在失業保險基金中劃轉,個人不繳納基本醫療保險費。領取失業保險金期滿仍未與用人單位建立勞動關係的人員,可參照靈活就業人員繳費辦法參保。
靈活就業人員在戶籍所在地地稅部門逐月申報繳費;無僱工的個體工商戶在工商營業執照上登記的經營場所所在地地稅部門逐月申報繳費。繳納的基本醫療保險費由地稅部門從簽訂扣款協議規定的銀行賬戶中扣繳。
第十四條用人單位和職工、逐月繳費的退休人員、靈活就業人員、無僱工的個體工商戶等有關繳費資訊與上月發生變動的,應在當月稅收申報納稅期限內到地稅部門辦理變更手續。
第十五條城鄉居民身份參保人繳費辦法。
(一)集中參保繳費辦法。
每年101日至1231,為集中參保繳費期。
城鄉居民身份參保人應將繳費金額足額存入社會保障卡(以下簡稱社保卡)金融賬戶,並統一辦理使用社保卡金融賬戶代扣代繳基本醫療保險費授權書變更手續(上年度已在社保卡金融賬戶上繳費的無需辦理),統一應用社保卡由銀行代扣代繳基本醫療保險費。對於暫未領取社保卡或者應用社保卡扣繳渠道尚未暢通等的參保人,新參保的,需統一在代辦銀行開設基本醫療保險繳費存折,將繳費金額足額存入個人指定繳費賬戶;續保的,需辦理社保卡金融賬戶代扣代繳基本醫療保險費授權書變更手續,使用社保卡金融賬戶代扣代繳基本醫療保險費。
城鄉居民身份參保人個人繳費可由各區(市)社會保險經辦機構委託銀行電子結算中心代扣代繳。銀行電子結算中心應將收到的基本醫療保險費在每月10日前直接劃入市社保基金財政專戶。政府財政補助由各區(市)社會保險經辦機構對參保人名冊進行匯總分類,分別送當地民政、殘聯、衛生計生部門核對後,統一報送當地財政部門核定。當地財政部門根據核對後的名冊和補助標準,將財政補助資金統一劃入市社保基金財政專戶。
1.農村居民繳費。以村委會指定賬戶集體辦理參保繳費。按個人繳費標準,將繳費金額足額存入村委會指定賬戶,並辦理參保登記手續。村委會統一核對參保人個人繳費賬號、存款金額和委託商業銀行代扣代繳基本醫療保險費授權書等參保資料。
2.城鎮居民繳費。新參保的城鎮居民持本人戶口簿、身份證、社保卡或開戶銀行存折和委託商業銀行代扣繳基本醫療保險費授權書等資料到戶籍所在地基層人力資源社會保障所或社會事務綜合服務中心(以下簡稱基層服務機構)辦理參保登記手續(蓬江區的參保人到邑門式服務中心辦理)。
3.在校學生繳費。非本市戶籍的本市各類全日制普通大專院校(含高職、民辦大專、獨立學院)本專科學生和研究生(含港、澳、台、華僑學生)、中職技校(含民辦中職技校)和中、小學接受全日制教育的學生,以及幼兒園、託兒所兒童參保繳費,由學校統一組織、統一收費、統一登記造冊、統一在學校開設的銀行賬戶或學生個人開設的銀行賬戶代扣繳費,並由學校所在地基層服務機構上門統一辦理參保繳費登記手續。
4.困難居民參保。困難居民參保由各區(市)人力資源社會保障局(社會事務局,下同)會同民政、殘聯等部門組織基層服務機構、村(居)委會實施,透過資訊共享落實參保繳費。困難居民參保名冊由各區(市)民政、殘聯核定後送當地社會保險經辦機構進行匯總分類,並送當地財政部門備案。各區(市)困難居民名單的核實、參保登記等工作應於每年1215日前全部完成,具體操作辦法由各區(市)制定。
(二)中途參保繳費辦法。
1.本市戶籍和異地務工人員的新生兒。可持出生證、父親或母親的戶口簿、開戶銀行存折(父親或母親的社保卡)和委託商業銀行代扣繳基本醫療保險費授權書等,異地務工人員(父親或母親)由社會保險經辦機構透過資訊系統內部查詢核實在本市正在參保情況,到父親或母親戶籍所在地(異地務工人員參保所在地)的基層服務機構辦理參保手續,按全年繳費標準繳納本年度基本醫療保險費,未提供身份證號的新生兒參保人,須在辦理入戶後5個工作日內到戶籍所在地的基層服務機構辦理身份證號資訊的補錄手續。在本市定點醫療機構出生的新生兒,由該定點醫療機構負責將新生兒參保指引派發給其父母,並引導其按規定參保。
2.其他中途參保人員。持身份證、戶口簿、開戶銀行存折(社保卡)和委託商業銀行代扣繳基本醫療保險費授權書等,到所在地的基層服務機構辦理參保手續,按全年繳費標準繳納本年度基本醫療保險費。其中當年中途新轉入江門就讀學生還需提供學籍當年轉入證明,當年就業轉失業人員、按規定領取完失業保險金人員需提供當年失業證明(含當年《終止(解除)勞動合同證明書》或《失業待遇支付決定書》)或由社會保險經辦機構透過資訊系統內部查詢核實失業保險金領取記錄證明,當年職工退休人員由社會保險經辦機構透過資訊系統內部查詢核實退休證明,當年的退伍軍人、刑釋人員、戶籍新遷入人員需提供當年退伍、刑釋或戶籍新遷入證明。未參保的困難居民由屬地民政、殘聯部門核實後及時辦理參保手續。
第十六條城鄉居民身份參保人若變更參保資訊或停止參保的,應在規定時間前到指定機構辦理。符合參保條件,但未及時辦理變更或停保手續的,資訊管理系統將按新一年度繳費標準直接代扣代繳基本醫療保險費。
第十七條城鄉居民身份參保人在基本醫療保險年度內已繳納的基本醫療保險費不予退還;但已繳交新基本醫療保險年度基本醫療保險費的城鄉居民身份參保人,在新基本醫療保險年度開始前發生死亡、戶口遷出、轉為職工身份參保人、符合終身享受基本醫療保險待遇人員重複參保的除外。
第十八條以職工身份參加基本醫療保險的,累計繳費年限,滿足下列情況並達到法定退休年齡後不再繳費,從享受基本養老保險(含機關養老保險,下同)待遇的當月1日起繼續終身享受基本醫療保險待遇:
(一)沒有異地職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)繳費歷史轉入並滿足下列條件的:
1. 201811前參加過職工醫保或二檔的參保人,達到法定退休年齡後可終身享受待遇的最低累計繳費年限(以下簡稱最低累計繳費年限)為20年(含視同繳費年限);
2. 201811後(含11)在市首次參加二檔的參保人,最低累計繳費年限為25年(含視同繳費年限)。
(二)有異地職工醫保繳費歷史轉入(含轉出後轉回的本市繳費歷史),需滿足上述條件之外,還需同時在本市實際累計繳費年限滿10年(含視同繳費年限)。
本辦法所稱視同繳費年限,是指符合國家和省規定的退役軍人(是指符合《轉發勞動和社會保障部、民政部、財政部關於進一步落實部分軍隊退役人員勞動保障政策的通知》(粵勞社發〔200713號)中規定的人員)的視同繳費年限。原職工醫保(含原公務員基本醫療保險)的累計繳費年限並入以職工身份參加基本醫療保險的累計繳費年限。
以城鄉居民身份參加基本醫療保險的,不累計繳費年限。原城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉醫保)的繳費年限不計算累計繳費年限。
第十九條以職工身份參加過基本醫療保險(包括本市職工醫保)或符合條件享受本市企業、機關事業單位養老保險待遇的參保人退休時,其累計繳費年限未達到最低累計繳費年限的,按以下辦法繳費:
(一)參保人按辦理一次性繳費手續時當年公佈的一檔、二檔最低繳費基數和用人單位一檔、二檔合計繳費費率計算,一次性補足差額繳費年限的金額後,可按規定享受基本醫療保險待遇。一次性補足差額繳費確有困難的,也可由本人選擇在本市職工基本養老保險個人養老金賬戶中,按每年公佈的一檔、二檔最低繳費基數和用人單位一檔、二檔合計繳費費率逐月代扣代繳,直至累計繳費年限達到規定的最低累計繳費年限。
參保人未領取職工基本養老保險金,且個人未選擇一次性繳費的,可按一檔、二檔在職繳費標準逐月繳費,並享受在職基本醫療保險待遇。
(二)跨統籌地區就業的參保人按國家和省規定的辦法繳費。
(三)未有改制的國有、縣屬以上的集體單位原固定工以及國家機關、事業單位在編人員達到法定退休年齡時,由單位逐月為其繳納過渡性基本醫療保險補償費,單位具備能力的,也可一次性補足差額繳費年限的金額。
第二十條流動就業人員參加基本醫療保險的,其基本醫療保險關係轉移接續依照國家、省有關規定執行。
 
第三章 基金管理
第二十一條建立基本醫療保險基金(含一檔和二檔),按照以收定支、收支平衡、略有結餘的原則,統一籌集、統一管理。基本醫療保險基金納入市社保基金財政專戶管理,並按城鄉居民身份參保人(即按年繳費、享受城鄉居民財政補助的參保人)、職工身份參保人(即按月繳費、透過地稅部門征繳的參保人)及參保人所在行政區域進行分賬核算。
第二十二條各級財政補助資金應納入當地年度財政預算安排。基本醫療保險的預算按國家有關規定分別制定。按國家、省有關規定統計口徑分別對應進行基金統計。
第二十三條基本醫療保險基金以地級市為統籌單位,統一組織並實施基金預決算。基本醫療保險基金實行統一管理、分賬核算、基金收繳和待遇給付分級負責、基金缺口分級負擔的市級統籌管理模式。
第二十四條基本醫療保險基金來源為:
(一)基本醫療保險費及其利息。
(二)基本醫療保險費滯納金。
(三)基本醫療保險基金合法運營收益。
(四)政府補助。
(五)其他收入。
第二十五條基本醫療保險基金不予支付的範圍:
(一)應當從工傷保險、生育保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應該由公共衛生負擔的;
(四)在境外(包括國外或港、澳、台地區)就醫的。
第二十六條各級政府應建立基本醫療保險基金監管部門聯席會議制度(以下簡稱基金監管部門聯席會議),定期不定期召開例會,進一步加強基本醫療保險基金管理,確保基本醫療保險基金安全有效運行。
第二十七條建立省級風險調劑金和市級風險儲備金制度。省級風險調劑金和市級風險儲備金每年分別按基本醫療保險當期統籌基金總額的0.5%和5%計提,市級風險儲備金結餘不得超過當期統籌基金收入的20%。
市級風險儲備金主要用於各區(市)基金出現收不抵支時調劑使用。所屬區(市)基本醫療保險基金出現收支缺口的,先由所屬區(市)歷年累計結餘的基金支付。對完成市政府下達當年基金征繳任務的區(市),歷年累計結餘不足支付基金收支缺口的,不足部分在市級風險儲備金中給予調劑解決,市級風險儲備金不足以解決的,由市和各區(市)按財政管理體制比例分擔。對沒有完成市政府下達的當年基金征繳任務或沒有按規定繳納市級風險儲備金以及未執行本方案有關規定的區(市),其歷年累計結餘不足支付基金收支缺口的,由各區(市)財政自行承擔。
省級風險調劑金由市財政局按照各區(市)上解任務統一從各地管理分賬劃解到省。省下撥本市的調劑金統一劃入市級風險儲備金。
第二十八條各區(市)地稅部門每月將實際征收到賬的基本醫療保險基金,於次月10日前全額劃入市社保基金財政專戶,並附基金劃款明細表。各區(市)社會保險經辦機構每月20日前,將本地區基本醫療保險待遇支付請款報告送市社保局審核,市社保局審核匯總後,向市財政局申請撥款,市財政局根據請款報告按月劃撥周轉金至市社保局支出賬戶,由市社保局劃撥給各區(市)社會保險經辦機構支出賬戶,確保待遇依時足額發放。
基本醫療保險基金轉移收入、利息收入等其它收入,按國家和省有關規定及時劃入市社保基金財政專戶。
第二十九條每個會計年度,各級社會保險經辦機構按規定編制社會保險基金年度決算報表和分析報告,並報送上級主管部門和各級政府。如發現問題的,各級人力資源社會保障、財政部門要針對基金出現的問題及時向當地政府提出具體解決方案和辦法,提高基金運行水平。
 
第四章 醫保待遇
第一節 住院待遇
第三十條參加基本醫療保險的人員以下統稱為參保人。
第三十一條按本市基本醫療保險三個目錄核定的住院醫療費用納入統籌基金住院待遇報銷範圍。
第三十二條一檔住院統籌待遇。
(一)住院報銷比例。住院報銷比例分別為:
一級及以下定點醫療機構(含基層定點醫療機構和未定級定點醫療機構,下同)85%
二級定點醫療機構80%
三級定點醫療機構55%
非定點醫療機構40%
(二)起付標準。起付標準分別為:
一級及以下定點醫療機構500元;
二級定點醫療機構600元;
三級定點醫療機構900元;
非定點醫療機構1500元。
(三)年度最高支付限額。基金對參保人在基本醫療保險年度內累計最高支付限額為20萬元。
第三十三條以職工身份參加一檔的職工退休人員在上述起付標準的基礎上降低100元,在上述住院報銷比例基礎上提高5個百分點。以職工身份參保的異地安置退休人員和單位派駐市外(不含赴港、澳、台地區及出國)工作的職工身份參保人基金支付比例和起付標準按本市同等醫療機構級別執行。
以城鄉居民身份參加基本醫療保險的農村五保供養對象住院可以享受零起付標準,在一級及以下定點醫療機構住院,基金報銷比例提高10個百分點。
在二、三級定點醫療機構住院的參保人向家庭病床定點醫療機構轉診並建立家庭病床的,不設起付標準。
按規定辦理轉診手續(包括在醫聯體內)的住院參保人本次住院連續計算起付標準(上轉支付起付標準差額,下轉不設起付標準)。
第三十四條符合計劃生育政策且未參加生育保險的參保人(不含按規定應由單位參加生育保險但單位未參保繳費人員),孕產婦享受住院分娩醫療費用待遇,由基金按上述標準支付,基金支付費用低於500元的,按每人每次500元支付。
第三十五條一檔大病保險待遇。參保人在享受一檔住院統籌待遇的基礎上,按以下規定享受大病保險待遇:
(一)賠付範圍。大病保險資金用於支付參保人患大病發生高額醫療費用情況下,需個人負擔的符合基本醫療保險政策範圍內的醫療費用(下稱範圍內醫療費用),即在基本醫療保險年度內,參保人住院(含納入住院標準結算的特定病種,下同)基本醫療保險一檔最高支付限額以下的累計自付費用(不含自費和起付標準以內的費用)和基本醫療保險最高支付限額以上的範圍內醫療費用(兩項費用以下簡稱自付醫療費用)。
(二)起賠標準。大病保險起賠標準原則上按本市上上年度城鄉居民人均可支配收入確定,具體起賠標準由市人力資源社會保障局公佈
(三)賠付比例。參保人超過起賠標準以上、12萬元(含12萬元)以內的年度累計自付醫療費用(不含起付標準以內的費用,下同),由大病保險賠付60%;建檔立卡的貧睏人員、最低生活保障對象超過起賠標準的30%以上、12萬元(含12萬元)以內的年度累計自付醫療費用,由大病保險賠付70%;特困供養人員超過起賠標準的20%以上、12萬元(含12萬元)以內的年度累計自付醫療費用,由大病保險賠付80%。參保人超過12萬以上的年度累計自付醫療費用,由大病保險賠付70%;建檔立卡的貧睏人員、最低生活保障對象超過12萬以上的年度累計自付醫療費用,由大病保險賠付80%;特困供養人員超過12萬以上的年度累計自付醫療費用,由大病保險賠付90%
(四)年度最高支付限額。大病保險資金對參保人在基本醫療保險年度內累計最高賠付限額為24萬元。其中,建檔立卡的貧睏人員、最低生活保障對象和特困供養人員不設最高賠付限額。
(五)在非定點醫療機構發生的費用,大病保險賠付比例在上述標準的基礎上降低10個百分點。
第三十六條二檔住院統籌待遇。參保人在享受一檔住院統籌待遇(含大病保險待遇)後,按以下標準享受二檔住院統籌待遇:
(一)住院報銷比例。參保人在定點醫療機構住院按以下比例報銷:
享受一檔待遇(含大病保險待遇)後個人年度累計自付範圍內醫療費用(不含起付標準以內的費用,下同)在5000元(含5000元)以內的,由基金支付50%
個人年度累計自付範圍內醫療費用在5000元以上、20萬元(含20萬元)以內的,由基金支付85%
個人年度累計自付範圍內醫療費用超過20萬元以上的,由基金支付90%
在非定點醫療機構發生的費用,基金支付比例在上述標準基礎上降低10個百分點。
(二)年度最高支付限額。基金對參保人在基本醫療保險年度內累計最高支付限額為20萬元。
第三十七條以參保人出院日期所屬的年度核定最高支付限額。
第三十八條符合規定的家庭病床、老年病區和日間手術醫療費用按以上標準納入基金支付。
第三十九條建立最高支付限額與繳費時間掛鉤機制。
城鄉居民身份參保人(新生兒除外),連續繳費1年(含12個月)以內的,對應享受待遇期間其一檔住院統籌待遇的累計最高支付限額降低為原標準的50%;連續繳費1年以上、2年(含24個月)以內的,對應享受待遇期間其一檔住院統籌待遇的累計最高支付限額降低為原標準的70%;連續繳費2年以上的,其一檔住院統籌待遇的累計最高支付限額按規定全額享受。
職工身份參保人,連續繳費1年(含12個月)以內的,對應享受待遇期間其一檔、二檔住院統籌待遇的合併累計最高支付限額分別降低為原標準的50%;連續繳費1年以上、2年(含24個月)以內的,對應享受待遇期間其一檔、二檔住院統籌待遇的合併累計最高支付限額分別降低為原標準的70%;連續繳費2年以上的,其一檔、二檔住院統籌待遇的合併累計最高支付限額按規定全額享受。
  
第二節 特定病種門診待遇
第四十條按本市基本醫療保險三個目錄核定並符合特定病種門診支付範圍的門診醫療費用納入統籌基金特定病種門診待遇報銷範圍。本市基本醫療保險28個特定病種分為以下四類:
一類特定病種(5個):重性精神疾病、惡性腫瘤(放療、化療期間)、慢性腎功能不全(需透析)、器官移植抗排異、造血幹細胞移植後(移植物抗宿主病及感染的治療);
二類特定病種(3個):慢性丙型肝炎(限聚乙二醇幹擾素治療)、重型β地中海貧血、血友病;
三類特定病種(4個):慢性腎功能不全(不需透析)、惡性腫瘤(非放療化療期間)、小兒腦性癱瘓(含0-3歲精神運動發育遲緩兒)、愛滋病;
四類特定病種(16個):冠心病、糖尿病、高血壓期以上、精神病(重性精神疾病除外)、癲癇、帕金森病、肝硬化、類風濕關節炎、肺結核活動期間、再生障礙性貧血、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活動期,聚乙二醇幹擾素治療慢性丙型肝炎除外)、腦血管疾病後遺症(腦栓塞腦出血和腦梗塞等疾病引起的後遺症)、珠蛋白產生障礙(地中海貧血或海洋性貧血,重型β地中海貧血除外)、系統性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺氣腫、兒童孤獨症。
第四十一條一檔待遇。門診特定病種醫療費用報銷不設起付標準,參保人治療門診特定病種發生的納入統籌基金支付範圍的醫療費用,按以下四類病種的比例和支付限額分別報銷:
一類特定病種按住院費用結算方式由基金按規定支付,不設起付標準;
二類、三類、四類特定病種支付比例為本市一級及以下定點醫療機構60%,其他定點醫療機構50%,非定點醫療機構30%
二類、三類、四類特定病種支付限額分別為1500/月、240/月、180/月。
第四十二條二檔待遇。
一類特定病種在一檔的基礎上,按住院費用結算方式由基金按規定支付;
二類、三類、四類特定病種支付比例在一檔待遇支付的基礎上,剩餘範圍內醫療費用,基金支付60%
二類、三類、四類特定病種支付限額分別為900/月、960/月、100/月。
第四十三條患有兩個或兩個以上特定病種的,取較高病種月支付限額,二類、三類、四類特定病種月支付限額在較高病種月支付限額基礎上,一檔、二檔分別增加60元。
第四十四條二類、三類、四類特定病種最高支付限額當月累計,不能結轉下月。
第四十五條農村五保供養對象特定門診醫療費用基金支付比例提高10個百分點(報銷比例最高不超過100%,若超過100%的按100%計算)。
第四十六條肺結核須在本市肺結核專科防治門診定點醫療機構或定點綜合醫院感染專科以及經批准的市外醫療機構就診,基金才予以支付;
重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙(偏執性精神病)、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙和精神發育遲滯伴發精神障礙等6種重性精神疾病;重性精神疾病在本市精神專科門診定點醫療機構或定點綜合醫院精神專科以及經批准的市外醫療機構就診的,基金才予以支付。
精神病(重性精神疾病除外)須在本市精神專科門診定點醫療機構或定點綜合醫院精神專科和經批准的市外醫療機構就診,基金才予以支付;
慢性丙型肝炎(限聚乙二醇幹擾素治療)參保人只能選擇本市符合條件的定點醫療機構進行門診就診。本市基本醫療保險慢性丙型肝炎(限聚乙二醇幹擾素治療)定點醫療機構有江門市五邑中醫院、江門市中心醫院、江門市人民醫院、開平市中心醫院和恩平市人民醫院。
禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋(屬基本醫療保險藥品目錄乙類藥,按藥品費用90%納入基本醫療保險報銷範圍),定點醫療機構需單獨開處方和收費,奧司他韋藥品費用一檔最高支付限額標準為每人每月2000元,基金報銷比例為80%,二檔在一檔基礎上每人每月增加400元。
 
第三節 普通門診統籌待遇
第四十七條按本市基本醫療保險三個目錄核定並符合普通門診統籌支付範圍的門診醫療費用(含家庭醫生簽約服務費,下同)納入統籌基金普通門診統籌待遇報銷範圍
 
 
第四十八條一檔待遇。一檔待遇是指城鄉居民身份和職工身份參保人享受的普通門診統籌待遇。城鄉居民身份參保人在已選的基層定點醫療機構普通門診就醫,基金支付比例為70%,累計每人每年最高支付限額為180元。職工身份參保人在已選的基層定點醫療機構普通門診就醫,基金支付比例為70%,累計每人每月最高支付限額為15元。
第四十九條二檔待遇。二檔待遇是指職工身份參保人在享受一檔待遇的基礎上可享受的普通門診統籌待遇。在選取一家基層定點醫療機構的基礎上,可選擇一家非基層定點醫療機構作為其普通門診就醫的定點醫療機構(以下簡稱其他選取醫療機構)。
經基層選取醫療機構轉診後30日內在其他選取醫療機構就醫的,統籌基金支付比例為60%;未經轉診直接到其他選取醫療機構就醫的,統籌基金支付比例為50%
最高支付限額按基層選取醫療機構和其他選取醫療機構兩個限額分別享受待遇,基層選取醫療機構和其他選取醫療機構每人每月累計最高支付限額為35元(基層選取醫療機構年度最高支付限額共600元,其中一檔最高支付限額為180元,先使用完一檔最高支付限額後二檔最高支付限額為420元,以月度限額計算每月為35元)和40元(其他選取醫療機構年度最高支付限額480元)。
第五十條一檔當年累計未達到最高支付限額,不能結轉下年度使用,其中職工身份參保人月度累計支付限額年度內可結轉下月使用。二檔月度累計支付限額可結轉下月使用,但不能跨年度使用。
 
第四節 個人賬戶待遇
第五十一條二檔參保人按以下辦法劃入個人賬戶:
(一)在職年齡段劃入辦法。在職年齡段參保人按35周歲以下(含35周歲)、35周歲以上至45周歲(含45周歲)、45周歲以上至退休三個年齡段:
1.201771前已參加本市職工醫保的參保人。
201612月有個人賬戶劃賬記錄的職工醫保參保人,按201612月實際個人賬戶劃賬金額進行劃入;
201612月無個人賬戶劃賬記錄,以參保人歷史個人賬戶最高劃賬金額與201612月對應年齡段個人賬戶最低劃入金額進行比較,按就高的劃賬金額進行劃入;
2.201771後(含71)首次參加二檔的參保人。
統一按201612月對應年齡段個人賬戶最低劃賬金額劃入個人賬戶。
3.201612月個人賬戶對應年齡段最低劃入金額分別為:35周歲以下(含35周歲)為60.20元;35周歲以上至45周歲(含45周歲)為72.24元;45周歲以上至退休為84.28元。
(二)職工退休人員劃入辦法。職工退休人員按以下辦法劃入個人賬戶:
1.201811前參加過本市職工醫保或二檔且享受個人賬戶待遇的參保人,退休後可按規定享受個人賬戶待遇,劃入比例按最低繳費基數的3.5%,逐月劃入。
2.201811後(含11)在本市首次參加二檔(201811前從未參加過本市職工醫保或二檔)的參保人,退休後不享受個人賬戶待遇。
第五十二條若與上述劃賬金額對應的實際繳費基數比較,參保人個人實際繳費基數有提高的,仍按上述劃賬金額標準劃入個人賬戶;有降低的,按降低後實際繳費基數和以下實際劃賬標準重新計算的劃賬金額劃入個人賬戶:
35周歲以下(含35周歲)為3.0%,減去12.04元(201612月大病保險從個人賬戶中的扣繳部分,下同)。
35周歲以上至45周歲(含45周歲)為3.5%,減去12.04元。
45周歲以上至退休為4.0%,減去12.04元。
當參保人個人繳費部分(一檔的0.5%和二檔的1.5%部分)實際繳費金額高於劃賬金額時,按個人繳費部分實際繳費金額劃入個人賬戶。
第五十三條個人賬戶資金按月劃撥。個人賬戶資金錯劃、多劃的,由社會保險經辦機構負責糾正,參保人須予以配合。
第五十四條個人賬戶實行實賬管理,其資金主要用於個人及其家庭成員看病購藥、健康體檢,支付住院、門診醫療費用中個人自付和自費部分,為參保人本人供養直系親屬繳納以城鄉居民身份參加基本醫療保險的個人繳費,但不能提取現金(參保人已將保險關係轉出本市的、退休參保人異地定居或參保人死亡的除外)或挪作他用。
個人賬戶金額(含利息)為參保人個人所有。參保人死亡後,個人賬戶餘額可以按國家法律規定繼承。無繼承人的,轉入統籌基金賬戶。
第五十五條參保人辦理了個人賬戶資金轉移或提現核準手續之後,其社保卡醫保賬戶餘額可透過發卡銀行轉賬或提現給本人。參保人因其他原因未辦或無法辦理社保卡的,可申請將個人賬戶資金劃撥至參保人指定的銀行賬戶。提供繼承關係證明材料的,可將個人賬戶資金劃撥至繼承人的銀行賬戶。
第五十六條參保人發生符合本辦法第五十四條規定範圍費用時,定點醫療機構、定點零售藥店不得推諉拒絕參保人使用個人賬戶資金支付。任何個人或用人單位不能違規辦理個人賬戶提取現金,超規定範圍使用。
第五十七條參保人社保卡遺失而未掛失導致其社保卡被冒用的,造成的個人賬戶資金損失由其本人承擔。
 
第五節 待遇支付管理
 
第五十八條集中繳費的城鄉居民身份參保人從次年的11日起享受待遇。中途參保的城鄉居民身份參保人(新生兒除外)從參保繳費成功的次月1日起享受待遇。新生兒從出生次月1日起,三個月內參加基本醫療保險的,從其出生之日起享受待遇,但新生兒享受跨年待遇的,須同時繳納兩年的基本醫療保險費;三個月後參加基本醫療保險的,從參保繳費成功次月1日起享受待遇。
用人單位和職工成功繳費的,從參保繳費成功的次月1日起享受待遇。失業人員從領取失業保險金之日的當月1日起享受待遇。靈活就業人員(含無僱工的個體工商戶和退休後逐月繳費參保的職工退休人員)以職工身份參加基本醫療保險的,從成功繳費的3個月後(即第4個月1日起,下同)按規定享受待遇(個人賬戶根據繳費或補繳情況按規定逐月劃入,下同)。年度內參保人在城鄉居民身份與職工身份之間互轉身份連續參保的,一檔待遇按規定連續享受不中斷;二檔待遇從成功繳費的3個月後按規定享受(二檔連續繳費的從次月1日起按規定享受待遇),從停止繳費次月1日起停止享受。職工身份參保人(退休後符合條件終身享受基本醫療保險待遇的職工身份參保人除外)從停止繳費次月1日起停止享受待遇。
第五十九條參保單位和個人發生欠費時,參保人從欠費次月起,停止享受待遇。連續欠費3個月內(含第3個月),補繳欠費或一次性繳費(含補繳欠費)的,欠費期間發生的基本醫療保險待遇(含大病保險待遇,不含普通門診待遇),由基金按規定的標準予以支付。連續欠費超過3個月的,視為中斷,補繳欠費後,欠費期間發生的基本醫療保險待遇(含大病保險待遇,不含個人賬戶待遇),基金不予支付。中斷後,用人單位、職工和失業人員參保的,從重新繳費的次月1日起按規定享受待遇;靈活就業人員(含無僱工的個體工商戶和退休後逐月繳費參保的職工退休人員)以職工身份參加基本醫療保險的,從重新繳費的3個月後才可重新按規定享受待遇。
第六十條連續欠費3個月(含第3個月)以內繳費的補繳,計入連續繳費時間。連續欠費3個月以上繳費的補繳,不計入連續繳費時間,連續繳費月數從重新繳費當月起計算;參保人在職工身份與城鄉居民身份之間互轉身份連續參保的,可計算一檔連續繳費時間(其中重複參加一檔繳費的時間不重複計算連續繳費時間)。原職工醫保、原城鄉醫保的繳費時間計算為基本醫療保險連續繳費時間。
第六十一條參保人未按規定辦理轉診(含市內轉診)手續、超時辦理零星報銷手續(超過本辦法規定的辦理時限,但不能超過2年,其中先行支付不能超過3年)、超時辦理市內非定點和異地就醫申請備案手續及本人原因48小時內未辦理定點醫療機構住院登記等情形,發生的住院醫療費用政策範圍內支付比例降低為本辦法規定標準的50%
定點醫療機構未在48小時內為參保人辦理住院登記的,按服務協議約定處理。
參保人自出院或特定病種門診和普通門診統籌就診之日起超過2年申辦零星報銷的,社會保險經辦機構不予受理。
普通門診醫療統籌費用不納入特定病種門診醫療費用待遇支付範圍,參保人住院期間不能同時享受特定病種門診待遇和普通門診待遇。因就診醫院無法提供相關檢查項目或藥品治療,需到外院檢查或治療的情形除外,但納入參保人住院醫院年度控制總額。
第六十二條透過省異地就醫結算系統與國家異地就醫結算資訊系統對接,實現跨省異地安置退休人員住院費用的直接結算,逐步擴大到符合轉診規定人員的異地就醫住院醫療費用直接結算,其基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準執行就醫地政策,統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額按本辦法執行。
 
第五章 大病保險管理
第六十三條大病保險按照市級統籌的原則,實行籌資標準、待遇水平、招標方式、保險賠付、資金管理五統一。大病保險可根據籌資、管理和保障需求,逐步提高保障能力。
第六十四條大病保險基本用藥範圍、診療項目支付範圍、醫療服務設施支付範圍、定點服務機構管理、參保人就醫管理、待遇支付(含先行支付)管理等辦法統一按本市基本醫療保險相關規定執行。
第六十五條結合當地經濟社會發展水平、基本醫療保險籌資能力和保障水平、參保人高額醫療費用負擔以及大病保險保障責任等因素,科學合理確定大病保險的籌資標準。大病保險籌資標準按公開招標結果及市政府批准的調整意見執行。
第六十六條資金來源。
職工身份參保人大病保險資金由基本醫療保險統籌基金和個人賬戶共同負擔,其中,基本醫療保險統籌基金按最低繳費基數的0.5%比例逐月劃入,個人賬戶按個人賬戶劃入對應的最低繳費基數的0.5%比例逐月劃入。大病保險資金主要用於支付大病保險規定的費用。年度內,大病保險資金出現不足賠付時,從其基本醫療保險統籌基金劃入補足;出現結餘時,劃回其基本醫療保險統籌基金。
城鄉居民身份參保人大病保險資金從基本醫療保險基金中籌集。大病保險資金按基本醫療保險參保人數和籌資標準統一從基本醫療保險基金(含累計結餘)中劃入。
第六十七條準入條件。
(一)承辦大病保險的商業保險機構符合法律規定的經營健康保險業務的條件,且依法取得承辦大病保險業務的資質,在我國境內經營健康保險專項業務5年以上,具備充足的償付能力。
(二)商業保險機構總部同意其分支機構參與承辦本市的大病保險業務,並提供業務、財務、資訊技術等支援,能夠實現大病保險業務專戶管理、單獨核算。擬承辦大病保險的商業保險分支機構參與招標前連續3年未受到過本市監管部門或其他行政部門的重大處罰,具有良好的市場信譽。
(三)在本市設立中心支公司以上分支機構,具備完善的服務網路;配備醫學等專業背景的專職工作人員,具有較強的醫療保險專業服務能力。
第六十八條招標承辦。
(一)確定承辦大病保險商業保險機構。市人力資源社會保障局按照有關規定擬定招標文書,由市政府采購機構按照《政府采購法》規定的招標方式和程式進行招標。透過公開招標確定一家商業保險機構,統一承辦全市參保人大病保險。招標過程中出現廢標的,應當重新組織招標。經重新招標仍未能成立或上一個保險合同到期時仍未完成招標的,經市政府批准,可依法採用競爭性談判、詢價或單一來源方式,確定承辦本市大病保險的商業保險機構,確保大病保險政策的延續。出現商業保險機構中途退出等特殊情況大病保險業務由市社保局組織各區(市)社會保險經辦機構承辦。
(二)科學制定保障方案。根據基本醫療保險相關數據,承辦商業保險機構應建立精算模型,科學制定產品參數、厘定費率,在本實施方案規定的大病保險專屬產品框架下與市人力資源社會保障部門協商確定大病保險的保障方案(包括保障對象、責任範圍、除外責任、籌資標準、起付標準、支付比例、監管服務內容等)。
第六十九條合同管理。
(一)市社保局應與中標或按規定確定的商業保險機構簽訂承辦大病保險合同,明確雙方的權利和責任,合理確定籌資及保障水平,依法建立品質保證機制,規范退出流程。合約期限為三年。大病保險合同要依據大病保險政策規定,明確統籌層次、籌資標準、保險賠付率、費用比例、保障水平和盈利率,對超額結餘和政策性虧損情況的處理措施,以及合同雙方資訊交換的範圍、內容和程式;明確承辦方需配備的人員數量、工作規范、開展城鄉居民健康預防保障工作及服務項目要求等內容,明確就醫管理、費用審核、稽核調查、異地就醫等工作分工,明確對相關成本和統計報表審核的內容和方式,明確對承辦方的考核指標及違約情形(包括提前終止或解除保險合同)和違約責任等。
(二)加強對合同履行情況的監督,因違反合同約定,或發生其他嚴重損害參保人權益的情況,可按照約定提前終止或解除合同,並依法追究責任。對存在惡意競標、拒賠拖賠、騙取資金等嚴重違規行為的商業保險機構,三年內不得承辦本統籌地區大病保險業務。商業保險機構若下一合同期不再參與投標,須提前半年通知招標人,並配合招標人妥善做好銜接過渡工作。
第七十條盈虧管理。本市大病保險遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制中標的商業保險機構盈利率。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結餘,需向基本醫療保險基金返還資金;因基本醫療保險政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時,由基本醫療保險基金和商業保險機構分攤,具體分攤比例應在保險合同中載明。非因政策調整導致的虧損由商業保險機構承擔。大病保險資金實行專戶管理,專款專用,任何組織和個人不得侵佔或者挪用。
第七十一條承辦職責。
(一)應以方便參保人員為原則,在財務管理、費用審核及結算等環節做好與基本醫療保險的銜接,根據參保人分布情況,設立服務網點或流動服務站,優化理賠服務流程,依託基本醫療保險結算資訊系統,為參保人提供一站式即時結算服務,實現資源共享、結算同步、監管統一,為患者提供便捷的醫療費用結算(含異地結算)等服務,縮短結算周期,並利用自身全國網路資源,為參保人提供異地費用核查和結算等服務。商業保險機構應在縣(區(市))級以上社會保險經辦機構設立專門服務窗口,配備專(兼)職人員,做好大病保險政策宣傳、業務咨詢、醫保服務和結算管理;在二、三級醫院和較大鎮街衛生院等定點醫療機構建立駐院醫保代表制度,配備專職駐院醫保代表,配合社會保險經辦機構加強住院巡訪,查處冒名就醫等虛假醫療和騙保行為。商業保險機構應按規定繳納50萬元履約保證金。
(二)應主動開展參保人的健康預防保障工作,做好預防保健、病人康覆和慢性病管理、健康管理等一體化服務,從而減少重大疾病發生率,降低重大疾病醫療費用。鼓勵商業保險機構開發長期護理險、特殊大病保險等健康保險產品。鼓勵開展特定重大疾病自費項目賠付。
(三)應嚴格按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》,加強大病保險相關管理。加強參保人資訊安全保護,明確交換資訊的使用範圍,商業保險機構對因管理基本醫療保險穫取的個人資訊承擔保密責任,不得將個人資訊用於管理大病保險以外的其他用途,不得向第三方交換。
(四)應按協議規定派遣醫保專員和駐院代表到定點醫療機構查看參保人病歷等資料,也可到病房探訪,相關醫療機構應予配合。商業保險機構經社會保險經辦機構授權,可依託江門市社會保險資訊管理系統,進行必要的資訊交換和數據共享。大病保險資訊系統由市社保局、市人力資源社會保障局和中標的商業保險機構共同開發和維護,建立大病保險資訊系統和江門市社會保險資訊管理系統的數據交換接口,實現與江門市社會保險資訊管理系統的無縫銜接,確保參保人在定點醫療機構實現即時結算,版權歸市政府所有,江門市社會保險資訊管理系統改造和大病保險數據接口等開發經費由承辦的商業保險機構負責。中標的商業保險機構應在市社保局配備專職的資訊技術專員,共同維護大病保險資訊系統,確保數據傳輸和理賠業務順利開展。
(五)應積極配合推進醫保支付方式改革,貫徹落實醫保支付改革方案,支援合理有序就醫格局的形成。
(六)應設立獨立的大病保險保費賬戶及賠款賬戶,按照費用分攤的相關監管規定,核算大病保險業務管理成本,嚴格區分僅在大病保險經營過程中產生的專屬費用和按規定分攤公司經營成本的共同費用,合理認定費用歸屬對象,據實歸集和分攤。
第七十二條費用結算。
(一)商業保險機構與參保人的結算。大病保險結算與基本醫療保險結算同步,並採用一單式結算。參保人在聯網醫療機構發生的符合大病保險規定的醫療費用,提供即時結算;在非聯網醫療機構發生的符合大病保險規定的醫療費用,應在規定時限內完成結算。
(二)市社保局與商業保險機構保費結算。商業保險機構承保保費結算采取市社保局年初按上年度末基本醫療保險享受待遇人數和當年籌資標準的30%預付給商業保險機構作為周轉金,其後按季度結算,並按每季結算額的5%計算責任保證金(不扣除),每年年終須經審計後,按當年實際與商業保險機構決算的辦法。
(三)商業保險機構與定點醫療機構結算。採用商業保險機構透過社會保險經辦機構將年度內按每月實際發生的醫療費用結算給定點醫療機構,年終決算的辦法,商業保險機構對費用結算有爭議的,按基本醫療保險相關規定結算和處理。
(四)建立大病保險預付款制度,商業保險機構應定期向市社保局預付結算周轉金,保證大病保險待遇與基本醫保待遇由社保經辦機構支付給定點醫療機構、異地聯網醫療機構或參保人指定賬戶,具體預付細則應在保險合同中載明。
第七十三條商業保險機構承辦的大病保險資金要單獨建賬,單獨核算。商業保險機構要充分發揮基本醫療保險機制的作用,與衛生計生、人力資源社會保障部門及社會保險經辦機構密切配合,加強對相關醫療服務和醫療費用的監控;與社會保險經辦機構共同負責大病保險資訊系統的開發和維護。
市人力資源社會保障局按要求做好招標文書擬定和承辦機構的確定工作,協商確定保障方案,會同市財政局、市社保局調整保障水平和籌資標準。市社保局負責將大病保險資金收支納入基金預算和決算管理,規范大病保險費撥付流程,確保資金安全;配合市人力資源社會保障局、市財政局做好承辦機構確定以及調整保障水平和籌資標準;督促大病保險承辦機構按合同要求提高服務品質和水平,及時核查違約行為;負責簽訂承辦合同,並負責大病保險資訊系統的開發和維護。
保險業監管部門要做好從業資格審查、服務品質與日常業務監管,加強償付能力和市場行為監管,對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。
 
第六章 就醫管理
第一節 普通住院
第七十四條普通住院是指參保人在參保期限內因疾病、意外事故(含符合計劃生育政策未參加生育保險的參保人生育或終止妊娠)在醫療機構住院的。
第七十五條參保人住院時間跨年度的,按參保人實際出院日期的年度享受相應待遇。
第七十六條參保人住院時應服從醫療機構醫務人員安排,積極配合治療。若參保人住院期間因故離院的,需由本人或親屬簽署《請假申請書》,經主管醫生和護士長簽名同意,請假時間一般不超過24小時,若超過24小時的應由科主任及院醫務科(醫保科)批准才能離院。參保人未經批准擅自離院的,其本次住院醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。
辦理住院手續24小時內又辦理出院手續的,不作住院處理(病情危重需轉院或搶救無效死亡除外),不納入住院費用結算範圍,可納入特定病種門診或普通門診統籌醫療費用範圍按規定結算。日間手術結算辦法另行制定。
參保人住院治療終結可以出院但仍不出院的,經醫療機構醫療技術鑒定小組或醫務科鑒定,被確認治療終結成立,從終結之日起,參保人所發生的住院醫療費用由本人自理。社會保險經辦機構對鑒定結論提出異議的,經醫療專家組重新鑒定後才能支付醫療費用。
第七十七條費用結算。
(一)參保人在已建立基本醫療保險即時結算的醫療機構住院,出院時醫療機構應按參保人所享受基本醫療保險待遇有關規定進行結算,收取參保人個人應支付費用(含起付標準的費用、起付標準以上自付部分的費用、超出最高支付限額部分的費用和自費費用等基金不負責支付的費用),其餘的醫療費用(含基本醫療保險基金、大病保險資金等支付的費用),由醫療機構與社會保險經辦機構按有關規定辦法結算。
(二)參保人在未建立基本醫療保險即時結算的醫療機構住院就醫的,所發生的醫療費用,需由個人現金墊付後,自出院之日起2個月內持以下資料,到參保屬地社會保險經辦機構辦理待遇審核手續,資料不全的不予受理。零星報銷住院治療費用需提交以下資料:
身份證、社保卡、醫院病歷或出院小結、疾病診斷證明書、醫技類檢查診斷報告(如CTMRI等)、當次收費匯總清單(明細表)、法定的醫療機構住院收費收據及其他相關資料。
參保人醫療費用零星報銷後透過轉賬劃入本人社保卡金融賬戶,如無社保卡的參保人,需提供已申請辦理社保卡的銀行回執、本人銀行卡或本人結算戶存折。
以上資料中的疾病診斷證明書、法定的醫療機構收費收據、當次收費匯總清單(明細表)須提供原件,並由社會保險經辦機構收取存檔,醫院病歷或出院小結等其他資料提供原件和複印件(驗原件收複印件)。委託其代理人代為辦理的,代理人除攜帶以上有關資料外,還須攜帶代理人身份證原件和複印件。
第七十八條市內定點醫療機構就醫管理。
(一)參保人應在入院後48小時內向定點醫療機構出示身份證和社保卡(在社保卡制發前,參保人可直接憑身份證等相關證件,未成年人同時要提供戶口簿、監護人身份證),辦理基本醫療保險登記手續。
(二)定點醫療機構負責對參保人進行身份識別並將住院登記資料上報給社會保險經辦機構。
(三)社會保險經辦機構對上報的參保人住院登記資料進行審核。
第七十九條市內轉診。
(一)適用範圍。
新會區、台山市、開平市、鶴山市、恩平市參保人(在蓬江區、江海區兩區長期居住的退休職工身份參保人或單位派駐在蓬江區、江海區兩區工作的職工身份參保人除外)因病情複雜、危重,經當地二級以上(含二級)定點醫療機構(專科醫院除外)診療,無法確診或不具備診療救治條件的,且本地最高級別醫院因技術和設備條件不能確診的疑難病症需轉市內三級定點醫療機構(不含開平市中心醫院)診療的參保人。
(二)市內轉診程式。
參保人在本市內轉院的,須由定點醫療機構填寫轉診審核表,經定點醫療機構科主任審核,透過資訊系統上報社會保險經辦機構備案。特殊危急病情,經醫務科(醫保科)批准後先行轉院,並自轉院之日起5個工作日內由定點醫療機構透過資訊系統補上報備案。因定點醫療機構原因超時辦理備案而造成的參保人損失,由定點醫療機構負責。
參保人轉出前應與轉出醫院結清所發生的住院醫療費用。如未按上述規定結清轉出醫院醫療費用而造成與轉入醫院發生重疊時間的醫療費用,轉出醫院重疊時間發生的醫療費用基金不予支付。
(三)費用結算。
出院時市內定點醫療機構應按參保人所享受基本醫療保險待遇有關規定進行結算,收取參保人個人應支付費用(含起付標準的費用、起付標準以上自付部分的費用、超出最高支付限額部分的費用和自費費用等基金不負責支付的費用),其餘的醫療費用(含基本醫療保險基金、大病保險資金等支付的費用),由市內定點醫療機構與社會保險經辦機構結算。
在非定點醫療機構發生的住院醫療費用,需由參保人個人現金墊付後,自出院之日起2個月內持相關資料(零星報銷住院治療費用需提交的資料與第七十七條第(二)項規定一致),到參保屬地社會保險經辦機構辦理待遇審核手續,資料不全的不予受理。
第八十條市內非定點醫療機構就醫管理。
(一)適用範圍。參保人在本市期間因急診、搶救住院的,基金按規定予以支付。非急診、搶救在非定點醫療機構住院的,基金不予支付
(二)住院程式。參保人在非定點醫療機構住院治療的,須在入院之日起5個工作日內,由參保人或親屬到參保所在地社會保險經辦機構辦理非定點醫療機構的住院備案手續。
參保人在非定點醫療機構住院期間病情穩定可以轉院的,須轉本地定點醫療機構治療。需繼續轉往非定點醫療機構的,需由首次收治醫療機構出具轉院證明。
(三)費用結算。參保人按規定辦理非定點醫療機構住院備案手續後,住院醫療費用結算按本辦法規定執行。
第八十一條市外異地就醫。
(一)適用範圍。
1.異地安置退休人員(僅限職工身份參保人,須提供居住地居委會或村委會出具的居住證明,其中含暫住證或流動人口居住證明)。
2.參保用人單位派駐市外(不含赴港、澳、台地區及出國)異地機構工作的職工身份參保人(須提供用人單位派駐證明)。
3.在市外長期居住的參保人(同一地連續居住達6個月以上,須提供居住地居委會或村委會出具的居住證明,其中含暫住證或流動人口居住證明)。
4.因工出差、旅遊、探親、及學生休假、休學、實習等原因離開本市(不含赴港、澳、台地區及出國)期間患急病住院的參保人。
5.病情複雜、危重,經當地二級以上(含二級)定點醫療機構(專科醫院除外)診療,無法確診或不具備診療救治條件的,且本地最高級別醫院因技術和設備條件不能確診的疑難病症需市外轉院診療的參保人。
(二)住院程式。
1.符合上述範圍第1和第2的參保人可在工作所在地或居住地選取一至兩家異地居住地社會保險經辦機構確定的定點醫療機構作為參保人異地定點醫療機構,填報基本醫療保險異地就醫醫療機構申請表,經異地社會保險經辦機構審核確認後,回參保所在地社會保險經辦機構辦理報備手續。
2.符合上述範圍第3和第4的參保人在市外醫療機構住院治療的,須在入院之日起5個工作日內,由參保人或親屬到參保所在地社會保險經辦機構辦理異地就醫住院備案手續。參保人在市外醫療機構住院期間病情穩定可以轉院的,須轉本地定點醫療機構治療。需繼續轉往市外醫療機構的,需由首次收治醫療機構出具轉院證明。
3.符合上述範圍第5的參保人需辦理市外轉院手續,由定點醫療機構專科主任提出申請,填寫基本醫療保險市外轉院申請表,經醫務科(醫保科)審核後蓋章,由定點醫療機構透過資訊系統上報社會保險經辦機構核準後轉院。特殊危急病情,經醫務科(醫保科)批准後先行轉院,並自轉院之日起5個工作日內由定點醫療機構透過資訊系統補上報備案。因定點醫療機構原因超時辦理備案而造成的參保人損失,由定點醫療機構負責。經批准在市外醫療機構住院的時間一般不超過60天,超過的應憑收治醫療機構的有關證明經社會保險經辦機構同意並辦理延期手續。
參保人轉出前應與轉出醫院結清所發生的住院醫療費用。如未按上述規定結清轉出醫院醫療費用而造成與轉入醫院發生重疊時間的醫療費用,轉出醫院重疊時間發生的醫療費用基金不予支付。
(三)費用結算。
1.已納入異地就醫結算平台的市外醫療機構可直接結算住院醫療費用。出院時市外醫療機構應按參保人所享受基本醫療保險待遇有關規定進行結算,收取參保人個人應支付費用(含起付標準的費用、起付標準以上自付部分的費用、超出最高支付限額部分的費用和自費費用等基金不負責支付的費用),其餘的醫療費用(含基本醫療保險基金、大病保險資金等支付的費用),由市外醫療機構透過異地就醫結算平台與社會保險經辦機構結算。
2.未納入異地就醫結算平台的市外醫療機構發生的住院醫療費用,需由參保人個人現金墊付後,自出院之日起2個月內持相關資料(零星報銷住院治療費用需提交的資料與第七十七條第(二)項規定一致),到參保屬地社會保險經辦機構辦理待遇審核手續,資料不全的不予受理。
 
第二節 家庭病床
第八十二條家庭病床是醫療機構符合為患者在家庭設定病床治療的條件下,根據治療、護理的需要在患者家庭開設的系統治療型病床,對患者進行檢查、治療和護理。
第八十三條參保人申請開設家庭病床必須同時具備以下條件:
(一)符合如下疾病情況之一,且診斷明確、適合居家並需要醫護人員定期上門實施治療和護理,有近兩年來二級及以上醫療機構的住院或門診診療記錄的:
1.慢性阻塞性肺疾病急性發作;
2.惡性腫瘤晚期(放療、化療、熱療除外);
3.腦血管意外癱瘓康覆期、重度老年癡獃、帕金森氏並發症生活不能自理;
4.需長期臥床休息的骨折(僅限股骨頸骨折、股骨頭壞死或股骨頭置換術後,髖關節骨折或置換術後);
5.慢性心功能不全三級以上疾病;
6.慢性多器官功能衰竭;
7.肝硬化失代償期;
8.長期臥床並發肺部感染或褥瘡;
9.在家進行腹膜透析的尿毒症;
10.長期留置導尿管的重度尿路梗阻性疾病。
(二)參保人體弱行動不便,長期臥床,到醫療機構連續就診有困難,並存在生活部分不能自理的(指中度及中度以上功能障礙)才可建床。
(三)家中有監護人照顧、與建床醫療機構保持定期聯系能力,並能協助醫生、護士對參保人進行相關護理。
(四)由家庭病床定點醫療機構開設家庭病床。
第八十四條經參保人本人或家屬提出申請,家庭病床定點醫療機構主診醫師透過基本醫療保險即時結算資訊系統上傳參保人病情、臨床診斷等辦理家庭病床申請備案的相關資訊,發送社會保險經辦機構審批後,可設立家庭病床。
在二、三級定點醫療機構住院的參保人向家庭病床定點醫療機構轉診並建立家庭病床的,二、三級定點醫療機構須填寫轉診審核表,經定點醫療機構科主任審核,並透過資訊系統上報社會保險經辦機構備案。報社會保險經辦機構備案後,可減免其家庭病床治療的起付標準。經批准符合開設家庭病床資格的定點醫療機構應嚴格按照規定,嚴把家庭病床準入條件關。
第八十五條建床提交材料。家庭病床定點醫療機構為符合條件的參保人辦理家庭病床建床手續時,參保人按第八十四條規定申請時還應提交近兩年來二級及以上醫療機構開具的相關疾病診斷證明及相關病歷、檢查報告等資料。
家庭病床定點醫療機構為參保人辦理家庭病床建床手續時,應對參保人進行生活能力評定,並填寫《生活能力評定量表》。
第八十六條建床。基本醫療保險年度內參保人可申請建床2次。需增加建床次數的,由屬地社會保險經辦機構聘請3個或5個醫療專家組成醫療專家組(聘請醫療專家費用可按規定申請納入政府購買服務項目)會審後方可建床,每人每年建床次數最多不得超過3次。家庭病床與老年病區互轉的,須經醫療專家組會審。
定點醫療機構應當為參保人提供合理、必要的醫療服務。定點醫療機構開設家庭病床,每個治療周期最長不得超過90天,超過期限需繼續治療的,需按本辦法重新申請辦理。
建床時,責醫師或管床護士詳細告知參保人(或家屬)建床手續、服務內容、參保人及家屬責任、查床及診療基本方案、收費和可能發生意外情況等事項,發給家庭病床建床告知書,指導參保人(或家屬)按規定辦理建床手續,並簽訂家庭病床服務協議書。
醫師或管床護士對參保人訪視時,應詳細詢問建床參保人病情,進行必要的檢查、診斷,合理制訂治療計劃,並按規定做好病歷記錄。
申請建立家庭病床的參保人應具有良好的監護條件,即在建床期間至少指定一名監護人或委託監護人,並保持隨時通訊聯系。參保人居住房間應安靜明亮、通風良好,並保持環境和個人清潔衛生。
第八十七條服務項目。
(一)居民健康檔案的建立、補充、完善和更新。
(二)利用社區適宜技術進行醫學健康照顧,包括全科醫療、社區護理以及中醫中藥服務。
條件允許並在嚴格采取了安全防範措施的前提下,可開展肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮下注射、換藥、褥瘡護理、導尿、吸氧、康覆指導、護理指導、針灸、推拿等。
(三)檢查項目有血常規、尿常規、糞常規三大常規檢查、心電圖、測血糖、抽血化驗等。
(四)建立責醫師和管床護士家庭病床巡查制度。
(五)居民健康管理,包括:重點人群專案管理及隨訪、周期性體檢、心理健康指導、營養膳食指導、疾病預防指導和健康保健知識指導等。
(六)除上述外,其他在家庭中醫療安全能得到保障、治療效果較確切、消毒隔離能達到要求、醫療器械能拿到家庭使用、非創傷性、不容易失血和不容易引起嚴重過敏的項目。
第八十八條治療護理。
(一)責醫師和管床護士應根據病情制定查床計劃,建立醫護聯合工作機制,一般每周巡診1-2次。參保人病情需要或出現病情變化可增加巡診次數。必要時請上級醫師、護士查床。
(二)定期巡診時應作必要的體檢和適宜的輔助檢查,提出診斷、治療和護理意見,向參保人或家屬交待注意事項,進行健康指導。
(三)對新建床參保人,上級醫師、護士應在3天內完成巡診,並在病情變化或診療方案改變時及時巡診。上級醫師應對診斷、治療方案和醫療文書書寫品質提出指導意見。
(四)管床護士根據醫囑執行相應治療計劃。管床護士執行醫囑時,應嚴格遵守各項護理常規和操作規范,嚴格執行查對制度,嚴格遵循無菌操作原則,避免交叉感染和差錯發生。
(五)管床護士應指導家屬進行相關生活護理和心理護理。
第八十九條撤床程式。
(一)撤床條件。具備以下條件之一者,應辦理撤床:
1.經治療疾病得到治愈;
2.經治療及康覆後病情穩定或好轉,可停止或間歇治療;
3.病情變化,受家庭病床服務條件限制,需轉診至醫院進一步診治;
4.參保人死亡;
5.參保人由於各種原因自行要求停止治療或撤床。
(二)撤床程式。責醫師應開具家庭病床撤床證,指導參保人(或家屬)按規定辦理撤床手續,並書寫撤床記錄。建床參保人(或家屬)要求停止治療或撤床的,責醫師應將該情況記錄在撤床記錄中,經參保人(或家屬)簽字後辦理撤床手續。撤床後,家庭病床病歷歸入參保人病史定點醫療機構一並保存,並按病歷存檔要求進行存檔保管,完整保存家庭病床檔案2年以上。
第九十條設立家庭病床期間,門診、特殊病種門診和日間手術治療所發生的醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。
第九十一條家庭病床的診療應嚴格執行基本醫療保險有關規定,設立家庭病床期間參保人不得再在任何醫療機構住院治療,如因病情需要轉入醫療機構住院的,應及時辦理撤去家庭病床結算手續,發生重複住院醫療費用的基金不予支付。
第九十二條社會保險經辦機構負責參保人家庭病床的審核和備案工作,強化家庭病床醫療服務品質的監督管理,維護參保人的基本醫療保障權益。
 
第三節 老年病區
第九十三條老年病區醫療費用納入特定人群周期性結算的條件。參保人在定點醫療機構老年病區(老年病區是指經衛生行政部門核準設立的老年病住院病區)接受住院治療發生的醫療費用,應同時具備以下條件,方可納入特定人群周期性結算:
(一)根據《中華人民共和國老年人權益保障法》規定老年人的年齡為60周歲(含60周歲)以上;
(二)病情達到住院條件的參保人;
(三)生活重度和完全不能自理(指重度功能障礙,評價指標見附件《江門市基本醫療保險老年病區日常生活能力評定量表》,以下簡稱《生活能力評定量表》);
(四)必須符合以下情形之一:
1.因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置管等各種管道的;
2.需要長期依靠呼吸機等醫療設備維持生命體征的;
3.因各種原因導致昏迷,短期住院治療不能好轉的;
4.患各種嚴重慢性病且癱瘓的;
5.醫療專家組會審同意的其他情形(醫療專家組由各級社會保險經辦機構負責組織,聘請醫療專家的費用可按規定在聘請醫學專家費用中列支或納入政府購買服務中)。
第九十四條參保人停止老年病區結算方式條件。符合以下情形之一的參保人可停止老年病區結算方式並辦理費用結算手續:
(一)經治療疾病得到治愈;
(二)經治療及康覆後病情穩定或好轉,可停止或間歇治療;
(三)病情變化,受定點醫療機構服務條件限制,需轉醫院進一步治療;
(四)參保人死亡;
(五)參保人由於各種原因自行要求停止治療或出院。
 
第四節 特定病種門診
第九十五條 特定病種的認定標準。嚴格按照江門市基本醫療保險特定病種認定標準執行,具體認定標準由市人力資源社會保障局會同市衛生計生局制定並公佈執行。
第九十六條 特定病種門診待遇的申請辦法。
(一)特定病種門診申請登記。參保人辦理特定病種門診待遇申請手續時,須到二級以上(含二級)醫療機構填寫《江門市基本醫療保險特定病種門診專用證登記表》,並經醫務科(醫保科)確認蓋章,憑二級以上(含二級)醫療機構出具相關病種的疾病診斷證明原件,以及符合規定的病歷資料或出院小結、檢查報告結果原件及複印件、近期1寸免冠照片一張、身份證和社保卡,到社會保險經辦機構辦理登記審核手續。其中精神病(重性精神疾病除外)、肺結核活動期間需在專科醫院鑒定。符合條件的,發給《特定病種門診專用證》(以下簡稱《專用證》)。《專用證》從批准之日起生效,參保人享受特定病種門診相關待遇。
(二)參保人辦理愛滋病特定病種門診待遇申請手續時,須攜帶辦理門診特定病種申請相關材料到所屬疾病預防控制中心的愛滋病防控部門統一辦理申請。疾病預防控制中心審核材料原件,初審符合條件的出具診斷證明(加蓋公章),匯總資料後到當地社會保險經辦機構統一代為辦理登記。
(三)重性精神疾病特定病種申請,由參保人或家屬向本市精神衛生醫療機構(江門市第三人民醫院、新會區第三人民醫院、開平市第三人民醫院、台山市鬥山鎮中心衛生院、台山市慢性病防治站、鶴山市慢性病防治站、恩平市慢性病防治站)提出,精神衛生醫療機構代參保人向屬地社會保險經辦機構申請。精神衛生醫療機構應向社會保險經辦機構提交參保人以下申請材料:
1.《江門市基本醫療保險特定病種門診專用證登記表》(鑒定醫生簽名需經2名精神科執業醫師簽名);
2.病歷資料或出院小結、檢查報告結果原件及複印件、疾病診斷證明原件(疾病診斷證明需加蓋精神衛生醫療機構公章);
3.參保人近期1寸免冠照片一張、身份證和社保卡。
符合條件的,發給《特定病種門診專用證》,從《特定病種門診專用證》批准之日起,參保人享受特定病種門診相關待遇。
第九十七條 特定病種專用證年審。
(一)年審病種:惡性腫瘤(放療、化療期間)、慢性腎功能不全(需透析)、肺結核活動期間、小兒腦性癱瘓(含0-3歲精神運動發育遲緩兒童)、造血幹細胞移植後(移植物抗宿主病及感染的治療)、慢性丙型肝炎(限聚乙二醇幹擾素治療)
(二)除慢性丙型肝炎(限聚乙二醇幹擾素治療)外的以上特定病種參保人或代辦人應於每年12月攜帶《專用證》、近半年病歷或清單、近期檢查檢驗單及疾病證明書等相關資料到當地社會保險經辦機構辦理年審手續,其中肺結核活動期間的年審由肺結核專科防治門診定點醫療機構代辦。712月首次申請辦理《專用證》的參保人,當年不需辦理年審手續。
年審未達到特定病種的認定標準或未按規定年審的,從次月起暫停享受特定病種門診相關待遇資格。補審後符合條件的,可繼續享受待遇。
(三)慢性丙型肝炎(限聚乙二醇幹擾素治療)參保人第一療程最長期限為48周。滿48周後的30天內,參保人要攜帶《專用證》、近48周病歷、以及經治療後檢驗有應答的相關檢查資料(包括就診定點醫療機構就診責醫師出具的符合延期治療的證明,並要經醫務科(醫保科)審核確認及加蓋印章),到當地社會保險經辦機構辦理療程延期審批手續,透過審批的(主要審查經治療後檢驗有無應答)可再延續聚乙二醇幹擾素治療方案至72周。
未透過審批或未按規定辦理審批的,以及聚乙二醇幹擾素治療方案已達到72周的,參保人需攜帶《專用證》、《江門市基本醫療保險特定病種門診專用證登記表》(經治醫生、醫務科(醫保科)審核確認並加蓋印章),憑特定病種相關的申請資料到參保地社會保險經辦機構辦理特定病種門診變更手續,並按規定標準享受相關待遇,治愈者除外;未按規定辦理特定病種門診變更手續的,暫停參保人特定病種門診相關待遇,待辦理特定病種門診變更手續後,再補發相關待遇。
第九十八條 特定病種用藥及診療項目範圍。特定病種用藥及診療項目範圍嚴格按照基本醫療保險特定病種用藥及診療項目範圍執行。凡不在範圍內的費用,基金不予支付。江門市基本醫療保險特定病種用藥及診療項目範圍由市人力資源社會保障局另行制定。
第九十九條 參保人在未建立基本醫療保險即時結算的醫療機構特定病種門診就醫的,所發生的醫療費用,需由個人現金墊付後,在2年內持以下資料,到參保屬地社會保險經辦機構辦理待遇審核手續,資料不全的不予受理。零星報銷特定門診費用需提交以下資料:
身份證、社保卡(因社保卡未制發或遺失的,需提供已申請辦理社保卡的銀行回執、本人銀行卡或本人結算戶存折)、特定病種門診證、法定的醫療機構門診收費收據、收費清單(明細表)、醫技類費用(如CTMRI等)檢查診斷報告及其他相關資料。
以上資料中的疾病診斷證明書、法定的醫療機構收費收據、當次收費匯總清單(明細表)須提供原件,並由社會保險經辦機構收取存檔,醫院病歷或出院小結等其他資料提供原件和複印件(驗原件收複印件)。委託其代理人代為辦理的,代理人除攜帶以上有關資料外,還須攜帶代理人身份證原件和複印件。
第一百條特定病種門診醫療費用不納入普通門診醫療費用統籌待遇支付範圍。參保人在享受特定病種門診待遇有效期內住院的,住院期間不能享受特定病種門診待遇。
 
第五節 普通門診
第一百零一條普通門診是指利用普通門診統籌基金解決參保人基本醫療保險特定病種門診以外的門診診療。普通門診統籌保障普通門診基本醫療需求,重點解決參保人常見病、多發病、慢性病門診醫療部分費用。
普通門診統籌待遇支付範圍統一按照本辦法規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施項目範圍和支付標準管理辦法執行,其中藥品目錄統一使用省規定的基本醫療保險門診統籌用藥範圍。
第一百零二條門診定點機構的選取和登記。
參保人可持社保卡或身份證,透過定點醫療機構、社保自助服務終端機、市社保局網站,以及到各地社會保險經辦機構(蓬江區參保人須在邑門式服務中心)等方式辦理門診選點的手續。
經核準辦理了異地長期居住的參保人,不能再辦理門診定點機構的選取和登記。
第一百零三條門診定點機構的變更。參保人門診定點機構選取後,基本醫療保險年度內不得變更。下一基本醫療保險年度需變更的,須在本年10月至12月辦理變更手續。未選取門診定點機構或在非已選的醫療機構就醫的,不能享受普通門診統籌待遇。未辦理變更手續的,視為繼續選取原門診定點機構。
第一百零四條符合本辦法第八十一條第(一)款第12點規定並辦理了異地定點醫療機構報備手續的參保人,在其已選的醫療機構每年發生的門診醫療費用,由本人或委託代理人到社會保險經辦機構按規定辦理報銷手續(按已選的醫療機構級別對應的最高支付限額和報銷比例)。其他異地門診費用不予報銷。
第一百零五條參保人在門診定點機構就診,應出示本人社保卡和身份證等相關證件(在社保卡制發前,參保人可直接憑身份證或戶口簿等相關證件)進行費用結算。參保人在所已選的門診定點機構就診時,門診定點機構應按有關規定收取參保人個人應支付費用,其餘的醫療費用,由門診定點機構與社會保險經辦機構按本辦法規定辦法結算。
第一百零六條普通門診統籌待遇支付範圍統一按照基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施項目範圍和支付標準規定執行,其中藥品目錄統一使用省規定的基本醫療保險門診統籌用藥範圍。
 
第七章 結算管理
第一節 住院結算
 
第一百零七條嚴格按照以收定支、收支平衡、略有結餘原則,結合基金收支預算管理,實施總額控制,建立合理適度的結餘留用、超支分擔的激勵約束機制。各區(市)在總額控制的基礎上,可根據當地定點醫療機構實際情況,對住院醫療費用實施平均定額付費、按病種付費、按人頭付費、按日均限額付費等方式進行結算,並報江門市基本醫療保險基金監管部門聯席會議審核同意後實施,各區(市)住院醫療費用結算方式一經確定,至少實施2年,第3年後可根據實施情況進行調整。
第一百零八條住院費用的結算辦法隻限於基本醫療保險,大病保險和公務員醫療補助住院費用按項目結算。
第一百零九條平均定額付費。住院醫療費用年初預算定額標準,是以定點醫療機構上兩年參保人實際發生的出院人次平均住院費用確定,結合各定點醫療機構上兩年實際情況、基金收支情況、醫療收費標準的調整等有關因素,每兩年為一次調整期。
定點醫療機構年初預算定(限)額標準每兩年調整時,增長幅度不能超過5%
第一百一十條特定人群疾病住院治療費用周期性結算標準。
(一)結算範圍。
1.在精神病專科醫院住院的精神病患者;
2.經批准老年病區住院醫治的參保人;
3.經批准家庭病床建床的參保人;
4.經診斷為去皮層功能症(俗稱植物人,下同)且病情達到醫療規范規定的住院治療的參保人。
(二)結算周期。
特定人群疾病住院治療費用周期性結算計算辦法:特定人群在同一家定點醫療機構出入院時間在90天以上的,按90天為一個結算周期,不足90天的,按實際天數計算。每兩個連續周期計算一次起付標準,即在第一個周期計算起付標準,連續的第二個周期不計算起付標準,新周期重新計算,即第三個周期重新計算起付標準。
第一百一十一條在精神病專科醫院住院的精神病患者、經批准老年病區住院醫治的參保人和經批准家庭病床建床的參保人按日均限額進行周期結算。植物人住院治療的參保人按實際費用進行周期結算。
第一百一十二條定點醫療機構月度預付和結算。各級社會保險經辦機構於每年初按定點醫療機構年度總額控制指標的8%預撥周轉金給定點醫療機構(新年度總額控制指標確定前可按上年度結算的月平均額預支12個月,下同),再按月進行月度結算;對上兩個年度自覺遵守基本醫療保險有關管理規定的定點醫療機構,在次年的3月底前按該定點醫療機構年度總額控制指標8%的標準加撥一次性預撥付周轉金,年底由社會保險經辦機構按年度總額控制指標和有關規定進行年終清算。責任保證金按定點醫療機構全年基金應支付總額5%計算,月度結算時不預留。責任保證金的扣除與每年定點醫療機構分級評審結果掛鉤,並按本市定點醫療機構分級評審辦法規定,由各級社會保險經辦機構在定點醫療機構分級評審結果確定後次月從結算額中扣除。
月度結算周期為每月1日至當月最後一日。月度結算額按月撥付。
各級社會保險經辦機構根據定點醫療機構年度實際費用情況分別計算年終清算總額和醫療機構全年基金應支付總額,結合上年制定的年度總額控制指標和當地醫保基金收支情況進行清算。各級清算方案應經當地基本醫療保險基金監管部門聯席會議討論確定,各區(市)清算方案報市社保局核準後執行。
第一百一十三條住院醫療費用年度決算辦法如下:
(一)年度決算周期為111231
(二)定點醫療機構必須於每年1月底前將上年度發生的醫療費用按社會保險經辦機構的要求匯總,附結算申報表、費用情況分析報告及其他規定的資料,向社會保險經辦機構提出年度決算申請。
(三)按照屬地參保人發生醫療費用清算原則進行年度決算時,在全市基金當期結餘的前提下,定點醫療機構年度住院醫療費用總額超過年初預算定額標準總額的,在按年初預算定額標準總額結算的基礎上,超出部分按以下辦法結算:
年度決算出現結餘的區(市),超出部分在5%範圍以內的,由社會保險經辦機構根據以下情況給予補償;超出部分在5%範圍以上的,基金不補償,由定點醫療機構自行承擔。年度決算出現赤字的區(市),基金對定點醫療機構超出基金決算金額部分不予支付。
1.剔除不合理的醫療費用;
2.參考上年度同類病人的年度平均醫療費用水平及本年度客觀因素(如收治重症醫保病人、病症變化)等有關情況;
3.參考物價指數、新技術等醫療成本的變動情況;
4.醫療收費標準調整情況;
5.醫保統籌基金當年收支情況;
6.對定點醫療機構的考評情況。
全市基金當期出現赤字時,基金對各定點醫療機構超出基金決算金額部分全市均不予支付,由各定點醫療機構自行消化解決。
第一百一十四條社會保險經辦機構與定點醫療機構的醫療費用結算,實行定點醫療機構屬地結算的原則,即由定點醫療機構所在地的社會保險經辦機構與其結算醫療費用。
各區(市)社會保險經辦機構進行定期按險種互相扎差清算,並作為記賬依據。
第一百一十五條定點醫療機構於每月15日前將上月發生的參保人住院醫療費用情況匯總,並按規定格式內容上報社會保險經辦機構。社會保險經辦機構經審核,按月度結算方法,扣減不符合基本醫療保險規定的費用,於下月15日前撥付給定點醫療機構,並提供基本醫療保險住院費用應付核定匯總表。
 
第二節 特定病種門診
第一百一十六條特定病種門診醫療費用結算按實際費用結算方式結算。
   第一百一十七條定點醫療機構於每月15日前將上月發生的參保人特定病種門診醫療費用情況匯總,按規定格式內容上報社會保險經辦機構。社會保險經辦機構經審核,按月度結算方法,扣減不符合基本醫療保險規定的費用,於下月15日前撥付給定點醫療機構,並提供基本醫療保險特定病種門診費用應付核定匯總表。
 
第三節 普通門診
第一百一十八條普通門診定點機構的費用結算方式。門診統籌醫療費用結算採用被選取為門診定點機構的參保人登記人數和門診費用包幹標準,實行年度定額包幹方式結算,基本醫療保險超支不補。
家庭醫生年簽約服務費由基本醫療保險基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人共同分擔,屬於基本醫療保險政策範圍內的門診費用,納入普通門診統籌範圍,並實行按人頭包幹結算的辦法由基本醫療保險基金按規定支付。
第一百一十九條普通門診醫療費用結算采取每月撥付、年度結算的方式。普通門診醫療費用統籌基金,每月應撥總額按每月實際包幹人數和月度定額包幹標準計算,其中城鄉居民身份參保人月度定額包幹標準每人每月2.9元(年度定額包幹標準每人每年35元),職工身份參保人月度定額包幹標準每人每月12元(含一檔、二檔)。
普通門診醫療費用統籌基金每月實際撥付總額(以下簡稱每月實撥總額)為上月門診定點機構實際發生的基金應支付的醫療費用,實撥總額不得超過每月應撥包幹總額。
第一百二十條年度內普通門診醫療費用及年度普通門診基金使用率達到下列標準時,年度結算時醫保基金按年度總包幹金額給予支付;否則,年度結算時醫保基金在年度總包幹金額內按實際發生的基金應支付的門診醫療費用支付;一檔普通門診超過年度總包幹金額的部分,醫保基金不予支付。
(一)年度內普通門診醫療費用中自費費用比例小於門診總費用的25%(不含25%)
(二)普通門診基金使用率達到85%(含85%)以上。
第一百二十一條二檔普通門診年度超支補償。二檔普通門診年度結算超支時,可由社會保險經辦機構根據以下的情況給予補償。
(一)剔除不合理的醫療費用;
(二)參考物價指數、新技術等醫療成本的變動情況;
(三)醫療收費標準調整情況;
(四)門診統籌基金當年收支情況;
(五)對門診定點機構的考評情況。
第一百二十二條定點醫療機構於每月15日前將上月發生的參保人普通門診醫療費用情況匯總,並按規定格式內容上報社會保險經辦機構。社會保險經辦機構經審核,按月度結算方法,扣減不符合基本醫療保險規定的費用,於下月15日前撥付給定點醫療機構,並提供基本醫療保險普通門診費用應付核定匯總表。
 
第八章 定點醫藥機構協議管理
第一節 定點醫療機構
第一百二十三條定點醫療機構是指與社會保險經辦機構簽訂服務協議,為基本醫療保險參保人提供醫療服務的醫療機構。
定點醫療機構應當為參保人提供合理、必要的醫療服務。
第一百二十四條定點醫療機構審查和確定的原則:總體規劃,佈局合理,方便參保人就醫,管理服務規范;兼顧專科與綜合、中醫與西醫,注重發揮社區衛生服務機構的作用;促進醫療衛生資源的優化配置;提高醫療衛生資源的利用效率;合理控制醫療服務成本和醫療收費價格,提高醫療服務品質。
第一百二十五條定點醫療機構應具備以下條件:
(一)醫療機構範圍:
1.綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康覆醫院;
2.中心衛生院、鄉(鎮)衛生院、街道衛生院、婦幼保健院(所);
3.綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部;
4.診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所(站);
5.專科疾病防治院(所、站);
6.經批准開辦的社區衛生服務機構。
(二)符合區域醫療機構設定規劃;
(三)經衛生行政管理部門批准發給有效的《醫療機構執業許可證》,及經軍隊主管部門批准具有對外服務資格;
(四)符合醫療機構設定基本標準;
(五)遵守國家和省、市有關醫療服務管理、藥品管理的法律、法規和標準,有健全和完善的醫療服務及藥品管理制度;
(六)嚴格執行國家、省、市物價部門規定醫療服務和藥品的價格政策,經物價部門監督檢查合格,且正常提供醫療服務3個月以上的;
(七)嚴格執行基本醫療保險有關政策規定,加強組織基本醫療保險有關政策規定的內部培訓。建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度,二級以上(含二級)定點醫療機構應指定專門的科室、其他醫療機構應指定專人,明確責任科室或責任人進行基本醫療保險管理;
(八)必須配備保障藥品儲存要求的設施設備,藥品管理必須達到藥庫藥房的規范管理要求;
(九)按江門市社會保險資訊系統建設的有關要求,建立基本醫療保險結算管理系統,實現基本醫療保險即時結算,配備必要的管理人員和設備。
第一百二十六條家庭病床定點機構須在具備第一百二十四條條件的基礎上同時具備以下條件:
(一)經衛生行政管理部門批准設立的具有住院部管理能力的醫療機構,具體包括:
1.中心衛生院、鄉鎮衛生院;
2.經衛生行政管理部門批准設定的社區衛生服務機構。
(二)定點機構具備一名主管業務的領導分管家庭病床工作,並成立家庭病床科(組),負責家庭病床的管理及業務工作。
(三)家庭病床科(組)必須配備一定的醫療護理技術力量。家庭病床科()長由有一定管理能力和業務水平的主治醫師或以上擔任。家庭病床科經管醫生由具有臨床工作二年以上的醫師或臨床工作三年以上的醫士、醫德醫風好的醫務人員擔任(家庭病床科至少配備一名全科醫生),配備專職護士和兼職統計人員,上述工作人員須相對穩定。
(四)具有健全的家庭病床管理制度,實行規范管理,包括建床撤床、病歷書寫、查房巡診、轉診、會診、醫囑、護理、病例討論、搶救、消毒隔離、疫情報告、死亡報告、差錯事故登記和藥品管理等。已制定和完善家庭病床疾病診治、護理常規和各項技術操作規程,並嚴格執行。
(五)家庭病床管理科(組)配有適應工作需要且專用的小型、便於攜帶的診斷、檢查、治療和搶救設備,並建立定期檢查與消毒制度,保證上述設備處於良好狀態。
第一百二十七條願意承擔江門市基本醫療保險定點服務的醫療機構,應向當地社會保險經辦機構提出書面申請,並提供以下材料:
(一)執業許可證正本及副本的複印件;
(二)大型醫療儀器設備清單(含名稱、規格、數量、價格);
(三)3個月以上業務收支情況和門診、住院診療服務量(包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院人數、出院者住院時間、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等),以及可承擔基本醫療保險服務的能力;
(四)在職人員名冊(醫、護、藥工作人員提供執業資格證書複印件)以及參加社會保險情況的資料;
(五)3個月以上財務年報表或相關資料(複印件);
(六)食品藥品監督管理部門和衛生部門檢查合格的藥庫藥房的規范管理證明材料;
(七)建立基本醫療保險結算管理系統的相關資料;
(八)衛生部門確認的醫療管理服務等級評定證明材料;
(九)社會保險經辦機構規定的其他材料。
第一百二十八條醫療機構註冊登記地址以外的或獨立核算的分支機構,需另行申請定點醫療機構。
第一百二十九條各級社會保險經辦機構組織基本醫療保險和醫藥衛生專家、法律和財務專家、行業協會代表和相關管理部門代表(包括人力資源社會保障、發展改革、衛生計生、食品藥品監管等部門代表)等建立專家組(可與基本醫療保險專家庫合併組建)。評估時,社會保險經辦機構在專家組中按一定的構成比例公開、隨機抽取評估專家成立專家委員會,專家委員會負責對申請的醫藥機構進行評估,並獨立評判和打分。
專家委員會分別將每個專家對每個醫藥機構的評分進行相加再除以專家人數得到每個醫藥機構的平均評分,所得到的平均評分達到70分及以上的醫藥機構,由社會保險經辦機構按規定向社會公示。
社會保險經辦機構在確定入圍定點醫藥機構數量有限制的前提下,可調整評估規則評分表和采取高分排名的方式確定入圍定點醫療機構,但不得在專家委員會作出評估結果後修改評估條件和評估標準,也不得隨意對評估結果進行修改。經公示無異議的申請醫療機構,核準為定點醫療機構,由社會保險經辦機構透過協商談判與其簽訂江門市基本醫療保險定點醫療機構服務協議。談判期滿未能簽訂協議的,需在下一評估期前重新提出申請、重新評估。社區衛生服務機構、國家、省市重點項目及政府扶持設定的醫療機構等,符合條件的可按規定優先簽定服務協議。
評估工作要做到程式公開透明,結果公正合理。各級社會保險經辦機構負責評估工作的組織開展,開展評估要注重聽取參保人員、專家、行業協會等各方面意見,可透過第三方評價的方式開展評估。
第一百三十條醫療機構有下列情形之一的,自社會保險經辦機構確認有違規情形之日起6個月內,直接責任的醫療機構及所屬其它分支機構、延伸機構,不可申請定點醫療機構:
(一)采取虛構、篡改等不正當手段報送申請材料的;
(二)因違反基本醫療保險規定而被取消定點醫療機構的。
第一百三十一條當地社會保險經辦機構根據醫療機構的申請及提供的各項材料對醫療機構進行核查。合格的定點醫療機構由市社保局統一向社會公佈,其中定點醫療機構起付標準和報銷比例的級別依據各定點醫療機構按衛生部《綜合醫院分級管理標準(試行草案)》或《廣東省醫院等級標準與評價細則》確定的等級進行公佈。
第一百三十二條社會保險經辦機構透過簽訂服務協議的形式,對定點醫療機構實行協議管理。社會保險經辦機構與定點醫療機構所簽訂的服務協議應包括服務人群、服務範圍、服務內容、服務品質、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審查與控制、違約責任、服務協議的中止或終止條件等內容,明確雙方的責任、權利和義務。服務協議有效期為一年,期間有新增約定事項的,透過補充服務協議予以明確。
第一百三十三條定點醫療機構應當規范醫療服務和管理,按規定建立財務和管理制度,接受政府行政部門和社會監督。
第一百三十四條定點醫療機構變更名稱、法人代表、執業地點、執業範圍和醫院等級的,應在變更後的30日內向當地社會保險經辦機構申請辦理變更手續,並提交有關證明材料,經當地社會保險經辦機構審核同意,可辦理變更手續。不辦理或逾期辦理變更的,期間參保人就醫發生的醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。
第一百三十五條建立定點醫療機構醫療分級評審制度。各級社會保險經辦機構會同衛生計生、藥監、發改(物價)等有關部門加強對定點醫療機構服務、收費和管理標準等的監督檢查。對檢查不合格或違反規定的定點醫療機構,社會保險經辦機構可視情況提出限期整改,通報批評,直至解除定點服務協議。
第一百三十六條定點醫療機構要堅持救死扶傷,遵守醫德,因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費的原則。凡不在基本醫療保險規定範圍內用藥、檢查、治療的,需征得參保人同意,並由參保人承擔費用。否則,所發生的醫療費用由定點醫療機構自行承擔。如基金已支付的應予追回。
第一百三十七條定點醫療機構必須建立醫院資訊管理系統,按全市統一的基本醫療保險即時結算工作的要求,與江門市基本醫療保險結算系統實現系統連接,實現各項醫療費用的即時結算,並實現主要業務全程資訊化處理,規范管理,方便群眾。
第一百三十八條建立服務承諾機制。各級社會保險經辦機構應將透過基本醫療保險資訊系統即時上傳參保人就診基本數據、檢查檢驗資訊、醫囑數據、結算數據等、醫生開處方時統一使用藥品通用名等承諾以及評估規則的相關要求,統一納入定點醫療機構服務協議管理,本市所有定點醫療機構在簽訂服務協議(包括續簽服務協議)時,必須對協議約定的事項作出服務承諾,並依據協議條款規范業務經辦及平時考核。
 
第二節 定點零售藥店
第一百三十九條定點零售藥店,是指與社會保險經辦機構簽訂服務協議,為基本醫療保險參保人提供處方外配和非處方藥購買服務的零售藥店。處方外配是指參保人持定點醫療機構處方,在定點零售藥店購藥的行為。
第一百四十條定點零售藥店審查和確定的原則是:促進定點零售藥店經營品質管理水平的逐步提高,充分保障基本醫療保險用藥的供應和品質;引入競爭機制,合理控制藥品服務成本;方便參保人購藥和便於管理。
第一百四十一條定點零售藥店應具備以下條件:
(一)持有《藥品經營許可證》、《藥品經營品質管理規范認證證書》和《工商營業執照》,經有關行政管理部門檢驗合格並經營三個月以上。
(二)必須有以下藥品經營範圍:中藥飲片、中成藥、化學藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品(除疫苗)。
(三)遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》及有關法規,按《藥品經營品質管理規范》的要求經營藥品,建立健全各項管理制度,履行服務公約及服務承諾。
(四)嚴格執行國家、省、市規定的藥品價格政策,經物價管理部門監督檢查合格。
(五)企業負責人應具有藥師(含中藥師)以上技術職稱,能解決藥品經營中出現的技術品質問題,並對此負責。配備必要的藥師4名以上(含4名)及相關的管理人員,能保證營業時間內有在崗工作的藥師至少2名。在職人員必須簽訂有效勞動合同及參加社會保險。
(六)能夠及時供應基本醫療保險用藥,具備為參保人提供24小時購藥服務的能力,並設有明顯的夜間售藥標志及售藥窗口,裝設24小時售藥牌及門鈴。
(七)藥店用於藥品經營的實際面積應不小於80平方米(不含夾層、倉庫、洗手間、廚房等非營業場所面積),以具有測量資質的機構測量數據為準。
(八)嚴格執行基本醫療保險政策規定,有規范的內部管理制度,實行電腦管理,並建立與基本醫療保險定點服務相適應的電腦管理系統。配備基本醫療保險結算資訊系統的軟、硬體設施(包括列印設備,能即時列印社保卡消費藥品收費清單)。
第一百四十二條願意承擔基本醫療保險定點服務的零售藥店向當地社會保險經辦機構提出書面申請,並提供以下材料:
(一)《藥品經營許可證》正副本複印件;
(二)《藥品經營品質管理規范認證證書》複印件;
(三)《工商營業執照》複印件;
(四)全體人員名冊(包括參保號、姓名、性別、年齡、人員類別、職稱、進入本用人單位工作時間)、工資簽收表以及工作時間表;指定醫保專門負責人資料及聯系電話;
(五)在職人員需提供有效的勞動合同及參加社會保險的複印件(聘請職工退休人員要提供聘書複印件),法人代表需提供參加社會保險的複印件;
(六)經營一年以上的用人單位,需提供上一年度財務年報表或相關資料(複印件);經營三個月以上不到一年的,需提供最近三個月的經營情況報表;
(七)藥學人員的資格證書複印件;
(八)藥品收費清單樣式,經營的所有藥品目錄(注明基本醫療保險藥品目錄範圍內藥品);
(九)不小於規定面積的營業場所平面佈局圖,並提供使用營業場所的合法依據;
(十)社會保險經辦機構規定的其他資料。
第一百四十三條申請定點的零售藥店,應保證其申請材料的真實有效。對提供虛構、篡改材料的零售藥店,一經核實,1年內不受理其定點零售藥店申請。
第一百四十四條各級社會保險經辦機構組織基本醫療保險和醫藥衛生專家、法律和財務專家、行業協會代表和相關管理部門代表(包括人力資源社會保障、發展改革、衛生計生、食品藥品監管等部門代表)等建立專家組(可與基本醫療保險專家庫合併組建)。評估時,社會保險經辦機構在專家組中按一定的構成比例公開、隨機抽取評估專家成立專家委員會,專家委員會負責對申請的零售藥店進行評估,並獨立評判和打分。
專家委員會分別將每個專家對每個零售藥店的評分進行相加再除以專家人數得到每個醫藥機構的平均評分,所得到的平均評分達到70分及以上的零售藥店,由社會保險經辦機構按規定向社會公示。
社會保險經辦機構在確定入圍定點醫藥機構數量有限制的前提下,可調整評估規則評分表(《江門市基本醫療保險定點零售藥店評估規則評分表》詳見附件5)和采取高分排名的方式確定入圍定點零售藥店,但不得在專家委員會作出評估結果後修改評估條件和評估標準,也不得隨意對評估結果進行修改。經公示無異議的申請零售藥店,核準為定點零售藥店,由社會保險經辦機構透過協商談判與其簽訂江門市基本醫療保險定點零售藥店服務協議。談判期滿未能簽訂協議的,需在下一評估期前重新提出申請、重新評估。社區衛生服務機構、國家、省市重點項目及政府扶持設定的醫藥機構等,符合條件的可按規定優先簽定服務協議。
評估工作要做到程式公開透明,結果公正合理。各級社會保險經辦機構負責評估工作的組織開展,開展評估要注重聽取參保人員、專家、行業協會等各方面意見,可透過第三方評價的方式開展評估,評估費用(含專家費用)可按規定申請納入政府購買服務項目。
第一百四十五條當地社會保險經辦機構根據零售藥店的申請及提供的各項資料對零售藥店進行核查,合格的由市社保局統一向社會公佈。
第一百四十六條社會保險經辦機構透過簽訂服務協議的形式,對定點零售藥店實行協議管理。社會保險經辦機構與定點零售藥店所簽訂的服務協議應包括服務範圍、服務內容、服務品質、藥費結算辦法以及藥費審核、違約責任、服務協議的中止或終止條件等內容,明確雙方的責任、權利和義務。服務協議有效期為1年,期間有新增約定事項的,透過補充服務協議予以明確。一方違反服務協議,則另一方有權解除服務協議,但須提前1個月通知對方和參保人,並報市人力資源社會保障局備案。服務協議有效期滿前30日內,由社會保險經辦機構與定點零售藥店雙方協商續簽事宜。服務協議期滿未辦理續簽手續的,服務協議自動終止。
第一百四十七條定點零售藥店要建立健全處方外配方管理制度,按照審方、配方和覆核的程式準確調配藥品,正確書寫藥袋或粘貼標簽、包裝,指導參保人用藥。外配處方必須由定點醫療機構醫師開具並簽名,外配處方要有西藥師(或中藥師)審核簽字,連同專用收據或發票存根、給付藥品收費清單,保存2年以上以備核查。
第一百四十八條定點零售藥店要配備專(兼)職管理人員,負責與社會保險經辦機構共同做好各項管理工作。外配處方要分別管理,單獨建賬,嚴禁以物代藥或以他種藥品充代,對非社保藥品目錄用藥要分開核算。定點零售藥店要定期向社會保險經辦機構報告處方外配服務及費用發生情況。
第一百四十九條定點零售藥店必須自覺接受當地社會保險經辦機構對其履行服務協議情況的日常監控和檢查,有義務按檢查要求提供與基本醫療保險費用審核相關的資料及賬目清單(含電腦數據)等。
第一百五十條定點零售藥店變更地址、名稱或藥學人員的,應在變更後的30日內向當地社會保險經辦機構申請辦理變更手續,並提交有關證明材料,經當地社會保險經辦機構審核同意,可辦理變更手續。地址變更的,社會保險經辦機構需組織現場核查。不辦理或逾期辦理變更手續的,終止服務協議。
定點零售藥店法人代表(企業負責人或投資人)變更的須重新按規定申請。
定點零售藥店被吊銷《藥品經營許可證》、《工商營業執照》或因故暫停營業的,須在被吊銷或暫停營業之日起15日內書面報當地社會保險經辦機構,並辦理終止服務協議手續。
社會保險經辦機構負責對定點藥店藥師在崗履職情況進行監督檢查。對連續三次發現無藥師在崗的定點零售藥店,由社會保險經辦機構解除協議,社會保險經辦機構解除定點服務協議。
第一百五十一條社會保險經辦機構會同有關部門,加強對定點零售藥店的監督檢查。對發現有違法、違規經營假劣藥品,從非法渠道購進藥品及其他嚴重違反《藥品經營品質管理規范》行為的定點藥店,應解除定點服務協議;對不依照處方調劑、以物代藥、允許參保人用社保卡醫保賬戶餘額提現金、以其他物品充代,或未經批准擅自裝設或轉離本店使用社保卡POS機等違反規定行為的定點零售藥店,視情節輕重,由社會保險經辦機構提出限期整改,通報批評,直至解除定點協議。
對被解除定點服務協議的定點零售藥店和擅自裝設POS機的零售藥店,從違規處理之日起一年內,社會保險經辦機構不受理其定點零售藥店申請。
 
第九章 三個目錄管理
第一節 藥品目錄
第一百五十二條本市基本醫療保險用藥範圍統一按廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的規定執行。
第一百五十三條使用乙類目錄的藥品所發生的費用,先由參保人個人支付10%的費用,再按基本醫療保險的規定支付。個人支付部分不納入基本醫療保險報銷範圍。
第一百五十四條定點醫療機構自配制劑須報江門市人力資源和社會保障部門批准後納入基本醫療保險乙類藥品目錄範圍。未經批准的,基本醫療保險基金不予支付。
 
第二節 診療項目
第一百五十五條基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和採用醫療儀器、設備與醫用材料進行診斷、治療的項目:
(一)臨床必需、安全有效、費用適宜的診療項目;
(二)由物價部門制定收費標準的診療項目;
(三)由定點醫療機構為參保人提供的定點醫療服務範圍內的診療項目。
第一百五十六條基本醫療保險診療項目按國家和省有關規定執行。
第一百五十七條基本醫療保險基金不予支付費用的診療項目。
(一)服務項目類
1.掛號費、病歷工本費、各項資料費及資料複制費等;
2.專家門診診金費、各種特診費、出診費、巡診費、院內外會診費、檢查治療加急費、加班費、自請特別護士費、陪護費、護工費、陪人床位費、家庭醫療保健服務、優質優價費等特需醫療服務(如:點名手術、點時手術、點名會診、點名檢查、點名護理、特殊病房費等)的有關費用等。
(二)非疾病治療項目類
1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等所發生的檢查、診療等費用。包括重瞼術、隆乳術、斜視矯正術、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、色素沉著、咖啡斑、外傷後斑痕、白髮、脫痣、除皺、穿耳、單雙眼瞼、腋臭、脫發、美容去疤、雷射美容平疣、非功能性的鼻面和乳房整形、頜面部缺損電腦輔助設計、鼻鼾(睡眠性呼吸困難並發症除外)、多毛症等手術、變性手術、美容潔齒、鑲牙、種植牙、牙列正畸術、色斑牙治療、驗光配鏡、裝配假眼、假發、多汗症和假兩性畸形等費用。
2.各種減肥、增胖、增高項目的一切費用。
3.各種健康體檢,如婚前檢查、旅遊體檢、職業體檢、出境體檢等費用。
4.各種預防保健性診療項目。包括各種疫苗、預防接種、疾病普查、普治、跟蹤隨訪等費用。
5.各種醫療咨詢、醫療鑒定。包括心理咨詢、健康咨詢、性咨詢、婚育咨詢、疾病預測費、醫療事故鑒定、精神病法醫學鑒定、各種驗傷和傷殘鑒定、勞動能力鑒定以及孕婦做的胎兒性別鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定等費用。
6.屬保健性的全身按摩費用。
7.各種保健性療養費、使用日常生活和娛樂物品進行的康覆性治療及其用品費用。
(三)診療設備及醫用材料類
1.應用正電子發射電腦斷層顯像(PET)、正電子發射電腦斷層-X線電腦體層綜合顯像(PET/CT)、氬氦刀、電子束CT、眼科準分子雷射治療儀、人體資訊診斷儀器等檢查、治療費用。
2.眼鏡、義齒、義眼、助聽器等康覆性器具。
3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。包括按摩器、各種磁療用品、各種牽引帶、輪椅、拐杖、各種家用偵測治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、子宮托、疝氣帶、護膝帶、提睾帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱敷袋、神功元氣袋、透明敷料、鎮痛泵等費用。
(四)疾病治療項目類
1.各類器官或組織移植的器官源、組織源及相關的處理費用,器官源、組織源供者的醫療費用(燒傷病人皮膚移植除外)。
2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
3.近視眼矯形術。
4.氦氖雷射治療、氣功療法、音樂療法(精神病患者除外)、非疾病的理療、平衡醫學療法、保健性的營養療法、心理治療(精神病患者除外)、各種磁療包括:感應磁、旋磁治療、電磁椅、TDP特定電磁波輻射、穴位磁電療、脈衝磁、高效電磁波治療儀等。
5.所有血液及成份血(對搶救、手術中用血,血色素等於或低於60g/L,及血液類疾病臨床需要輸血的,血液及成份血先由參保人支付10%,再納入報銷範圍)、儲血費、高價血、輸血滯納金、輸血互助金、血漿病毒滅活費等。
(五)其他
1.各種不育(孕)症、安胎、性功能障礙、鑒定性病檢查、治療費、違反計劃生育的一切醫療費用、生理缺陷(是按照ICD10國際疾病分類標準,所指的先天性並不影響生理功能和行為障礙的疾病)的診療項目。
2.各種教學性、科研性和臨床驗證性等診療項目的一切費用。
3.住院期間加收的其它各類別保險費(如:裝設心臟起博器等各種人造器官植入手術的基本醫療保險費)、各種滯納金等。
4.違法犯罪或因個人過錯所承擔責任的醫療項目費用,如鬥毆、酗酒及無證駕駛機動車輛(船舶、航空器)、駕駛無牌機動車輛、喝酒後駕駛機動車輛、自殺、性病、故意自傷、自殘(精神病除外)、吸毒、戒煙等。
5.由於交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他方負責而引發的診療項目費用,但因他人違法犯罪、他人責任交通事故,經司法機關最終裁判仍無法穫得責任人賠付者除外。
6.進入各級療養院療養費用。
7.出國或在港、澳、台地區期間發生的醫療費用。
8.應享受工傷、生育保險待遇規定的。
第一百五十八條基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目。
基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目,由參保人按規定比例支付部分費用後,再按基本醫療保險的規定支付。個人支付部分不納入基本醫療保險報銷範圍。
(一)診療設備及醫用材料類
1.X-射線電腦體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置(γ-刀、X-刀)、心臟及血管造影X線機(含數字減影設備)、磁共振成像裝置(MRI)、單光子發射電子電腦掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、直線加速器、用於放療的鈷60儀等大型醫療設備的檢查、治療項目,職工身份參保人個人支付15%,城鄉居民身份參保人個人支付30%
2.碎石與高壓氧艙治療、射頻治療等項目,職工身份參保人個人支付15%,城鄉居民身份參保人個人支付20%
3.裝設各種人造器官和體內置放材料(如:心臟起搏器、人工關節、人工晶體、人工喉、人工股骨頭、人工心臟瓣膜、血管支架、電子耳蝸等),職工身份參保人支付15%,城鄉居民身份參保人個人支付50%
4.省、市物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料(含下肢義肢)單價超過50元以上的部分,職工身份參保人個人支付15%,城鄉居民身份參保人個人支付30%
(二)治療項目類
1.血液透析、腹膜透析個人支付10%
2.腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植職工身份參保人個人支付15%,城鄉居民身份參保人個人支付30%
3.心臟搭橋術、心導管球囊擴張術、心支架成形術、心包引流術、心臟雷射打孔、冠脈造影、心臟電生理射頻消融術、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療以及各種介入治療項目職工身份參保人個人支付15%,城鄉居民身份參保人個人支付20%
 
第三節 服務設施
第一百五十九條基本醫療保險醫療服務設施是指定點醫療機構提供,基本醫療保險基金能夠承受,參保人在接受診斷、治療和護理過程中所必需的生活服務設施。
第一百六十條基本醫療保險醫療服務設施範圍主要包括住院床位費。對已包含在住院床位費中的日常生活用品、院內運輸用品和水、電等費用,基本醫療保險基金不另行支付,各定點醫療機構也不得再向參保人單獨收費。
第一百六十一條參保人住院期間的實際床位費低於基本醫療保險住院床位費支付標準的,由基本醫療保險基金按床位費據實支付;高於基本醫療保險住院床位費支付標準的,在支付標準以內的費用,由基本醫療保險基金按規定的標準支付,超出部分由參保人自付。
第一百六十二條基本醫療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用。
(一)交通類費用。包括救護車費、就(轉)診交通費。
(二)生活用類(非醫療消耗品)費用。包括冷氣機費、電視費、電話費、保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損害公物賠償費、水費、電費、取暖費、煤氣費、擦浴、洗頭及電吹風費;氣墊床費、臉盆費、口盅費、餐具、牙具費、熱水瓶費、日常清潔衛生費、衛生袋費、拖鞋費、衛生紙費、排尿排便器具費、陪人床費、押瓶費等;
(三)服務項目類費用。包括陪護費、護工費、洗理費、煎藥費、膳食費、營養餐、理髮費、擔架費、營養費、處置費、排污費、屍體料理費、雜費等;
(四)文娛項目類費用。包括書刊報紙費、影視費、文娛活動費以及其它特需生活服務費等。
第一百六十三條基本醫療保險基金支付住院床位費標準。住院床位費每日按35元計算,不足35元的按實際發生額計算。
 
第十章 法律責任
第一百六十四條定點醫療機構及其醫務人員必須嚴格執行國家衛生部門制定的診療規范,合理合法行醫,不得串通病人捏造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取基本醫療保險統籌基金;一經發現,即追回違規取得的基本醫療保險統籌基金,並由社會保險行政部門視情節輕重責令其整改、通報批評,直至追究有關法律責任。
第一百六十五條社會保險經辦機構有權到定點醫療機構檢查或提取醫療處方、收費憑證等與基本醫療保險有關的原始和複印資料,定點醫療機構必須配合。對違反規定造成不合理的醫療費用開支的定點醫療機構,社會保險經辦機構按服務協議規定處理。
第一百六十六條參保人不得重複參保,不得重複享受待遇。
第一百六十七條參保人就診時應尊重醫務人員的診療決定,不得幹預醫務人員的診療行為,對基本醫療保險待遇給付有異議的,可向社會保險經辦機構或定點醫療機構查詢、反映,或向社會保險行政部門投訴。參保人有下列行為之一的,由社會保險經辦機構核實提交屬地人力資源社會保障局按《社會保險法》規定責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款,並暫停其年內基本醫療保險待遇。
(一)冒用他人醫保憑證(社保卡或就醫證明)看病購藥造成醫保統籌基金損失的;
   (二)將本人的醫保憑證借給他人冒充住院使用的; 
(三)透過偽造、塗改、損毀病歷、處方、疾病診斷證明、醫療費用票據等手段,騙取與本人疾病不符、與基本醫療保險制度規定不符的醫療待遇;
(四)參保人員與定點服務機構執業醫師(藥師)共同采取報銷票據作假、處方作假等方式騙取醫保待遇;
(五)違規向定點醫療機構或定點零售藥店提供醫保憑證;
(六)變賣基本醫療保險藥品目錄內藥品、醫療器械、醫用材料和服務項目,套取基本醫療保險基金,謀取不正當利益的;
(七)其他造成醫保基金損失的行為。
第一百六十八條江門市社會保險基金監督委員會、社會保險行政部門、社會保險經辦機構應建立群眾來信來訪、舉報投訴制度。對投訴事項要及時予以調查、處理和回覆,對被檢舉、揭發的用人單位和個人,經查證屬實的,按職責分工予以處理。
第一百六十九條因突發性疾病、流行性疾病和自然災害等因素造成急、危、重病人劇增,導致基金支出大幅增加時,根據國家、省、市有關規定,由當地政府協調解決。
第一百七十條用人單位和職工不得拖欠基本醫療保險費。用人單位未按照規定為職工辦理基本醫療保險登記或者未按時足額繳納基本醫療保險費的,依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定處理;造成職工不能享受基本醫療保險待遇的,由用人單位按照本辦法及待遇標準向職工支付相關費用。未繳費的,社會保險經辦機構從次月起停止職工劃入個人帳戶資金和停止享受基本醫療保險待遇。
靈活就業人員、無僱工的個體工商戶、逐月繳費的退休人員應當依時足額繳納基本醫療保險費。因繳費賬戶餘額不足導致扣費不成功未能享受待遇的,責任由個人負擔。發生欠費的,應當到征收機構重新辦理申報手續。
用人單位破產、轉讓、終止清算時,所欠的基本醫療保險費應按工資同等序列清償。
第一百七十一條社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構和承辦社會保險業務的商業保險機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬於基本醫療保險服務機構的,按照服務協議追究責任,根據情節嚴重程度,暫停履行或者解除服務協議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的,依法吊銷其執業資格;涉嫌犯罪的,依法追究刑事責任。
第一百七十二條社會保險行政部門、社會保險經辦機構及其工作人員在基本醫療保險管理、監督工作中不履行職責或不正確履行職責的,依法追究行政責任;涉嫌犯罪的,依法追究刑事責任。
 
第十一章 附則
 
第一百七十三條市人力資源社會保障局可會同市財政局和市衛生計生局等部門根據實際情況對本辦法中大病保險管理、就醫管理、結算管理、定點醫藥機構管理和三個目錄管理等規定作出相應調整。
市社保局根據本辦法制定基本醫療保險經辦規程,並可根據實際情況對本辦法中基本醫療保險經辦規定作出相應調整。
第一百七十四條鼓勵企業為參保人建立企業補充醫療保險,機關事業單位建立公務員醫療補助,建立多層次的醫療保障,提高醫療保障水平。公務員醫療補助具體辦法由各地結合當地實際制定。
第一百七十五條離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘人員的醫療待遇不適用本辦法。
第一百七十六條困難企業職工退休人員和按不建個人賬戶辦理一次性繳費的參保人,可享受本方案規定的住院醫療費用統籌、大病保險、普通門診醫療費用統籌和特定病種門診醫療費用補助待遇,不享受個人賬戶待遇。
原已經終身享受職工醫保待遇的參保人,可按規定終身享受一檔、二檔相應待遇。
第一百七十七條基本醫療保險基金及其利息免徵稅、費。
第一百七十八條本辦法中各區(市)是指江門市下屬各縣級區和市;靈活就業人員是指本市戶籍的16周歲以上、且未達到法定退休年齡,以非全日制、臨時性或彈性工作等靈活方式就業的人員(在校學生和已在外地參保的除外)。
   第一百七十九條本辦法自201811起施行,有效期五年。《印發江門市基本醫療保險試行辦法的通知》(江府〔200021號)、《印發江門市基本醫療保險試行辦法的通知》(江府〔200022號)、《印發江門市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》(江府〔201016號)、《印發江門市城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作方案的通知》(江府辦〔2010107號)同時廢止。